问诊分析：发现三年了的肺磨玻璃结节，该手术了吗？关键看什么来定？

前言：肺磨玻璃结节太常见，何时该干预又太不一致，何况如何干预也不统一，这实在太折磨人了！特别是对焦虑体质、本就容易纠结的结友们。如何透过表象看本质，如何选择合适的干预时机？看大小还是看恶性影像特征，抑或看CT值、看体积？临床视角解读何时该解决查出的磨玻璃结节。

病史信息：

基本信息：

男性， 58岁。

主诉：

检查发现肺结节2年余。

现病史：

患者于2021年3月15日在某健康体检机构A机构首次体检胸部CT检查报告显示；左肺上叶磨玻璃结节，最大径约8mm；于2022年4月在某医院B医院胸部CT平扫报告显示；左肺上叶慢性感染灶；于2023年1月在B医院胸部CT平扫报告显示；双肺少许纤维灶；于2023年9月在B医院胸部CT报告显示；左肺上叶磨玻璃结节，大小约0.9cmX0.8cmX0.7cm；后于2024年1月10日在某C医院胸部CT平扫报告显示；左肺上叶磨玻璃结节，大小约11mm×11mm。医院医生建议手术。为进一步治疗，特网上问诊。

希望获得的帮助：

想请医生仔细看最近几年ct源文件，结节是否变化？是直接手术还是随访观察？

影像展示与分析：

先看2021年3月的影像：

左上叶可见磨玻璃密度结节，表面不平，有浅分叶与毛刺征，似有微小血管。整体轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑是肿瘤范畴的。

灶内有血管穿行，血管未见显著异常增粗，表面不平毛糙。

再看2023年9月的影像：

感觉较前略明显，进入和血管较前也显得明显了一点点。

血管进入与穿行，表面不平毛糙。

局部放大见灶内有空泡征，见血管进入，见表面分叶及毛糙，见小毛刺或棘突征，灶内有个小点状密度略增高的点。

再看2024年1月的影像：

病灶表面不平，形态不规则，有微小血管征。

灶内空泡征，表面毛糙。

小血管穿行，异常增粗不显著。

我的回复：

从2021年发现到2024年，近三年，左上叶舌段这处病灶持续存在，是磨玻璃密度的，整体轮廓清，表现不平，瘤肺边界清楚，并有血管进入，考虑是肿瘤性质的结节。但总体上没有显著进展，尤其没有出现实性成分、进入的血管没有异常增粗或边缘毛糙（说明并非肿瘤新生血管，而是恰好这里有血管通过），当然更无明显收缩力。不过现在有灶内小空泡征，但这不能说明恶性程度的变化。我考虑仍是原位癌或微浸润性腺癌可能性大，如果思想上有压力，局部切了也是可以的；如果心态还好，从影像表现以及发展情况来看，应该仍能随访观察，半年复查一下。意见供参考！

感悟：

肺磨玻璃结节的风险高低，虽然许多人总在意于多少大，有没有长几毫米？其实这并不是关键，关键是密度！密度高才风险大。从纯磨密度发展到混合磨玻璃密度，再到实性密度时，风险是逐步增高的。怎么会从纯磨发展呢？许多肺结节的随访过程来看，大多都是先是纯磨玻璃密度，再有微小血管长入，之后血管有异常增粗或灶内管壁毛糙，直至血管远端散开来，显得偏实性范围扩大。再发展到混合磨玻璃密度，并实性成分逐渐范围扩大，占比变高，终至全为实性，那便是传统肺癌了的。当然传统肺癌并不总是遵循这样的发展过程，有时却是一出现就是实性的，那么就不是从磨玻璃类型而来的。所以在大部分病例中，纯磨玻璃结节是可以随访的，有较宽的随访宽口期。血管的进入并异常增粗、实性成分的出现及范围扩大才是风险增加的重要特点。而仍有许多结友总在意：既然考虑早期肺癌了，等待何益，不是应该早切早安心吗？如果经常阅读关注williamhill asia 公众号的结友就会发现，其实这个问题williamhill asia 讲过多次，今天再来复习一下：1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决）；4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，而治疗效果是一样的；5、多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。