樊代明院士撰文：加减乘除话医改

人类发展史就是人类同自然界的斗争史，也是人类同伤病的斗争史。无论你是什么人种，无论你生活在地球的哪个位置，也无论你经受了什么样的社会制度、宗教信仰，在你体内暗藏的遗传基因都经历了人类发展的三个阶段。最先是缺吃少穿，意即衣食，这个阶段历经了很多很多年，人类一直在为解决温饱，可以说是在为“能活（得下来）”而奋斗。然后是缺房少车，意指住行，这个问题解决得快一些，其实是在解决生存或生活的便利，可以说是在为“易活”而奋斗。现在是缺医少药，人类对自身健康和长寿的要求越来越高，可以说是在为“好活”或“长活”而奋斗。这个阶段不知要持续多少年，也不知要花多少钱，更不知要下多大功夫才能解决，也许这是一个永远解决不完、解决不好的难题。众所周知，美国用GDP的18%来解决这个问题，直到现在也没解决好，仍不令美国人满意。中国在医疗卫生方面的投入仅占GDP的5%左右，加上我国人口是美国的5-6倍，而GDP总量也比人家少，投入和需求相差之悬殊显而易见。

面对医学研究风起云涌、日新月异，循证医学、转化医学、智慧医学、数字医学、精准医学……一个又一个相继粉墨登场，然而williamhill asia 的医改总是举步维艰，“看病难看病贵”的问题不仅没有得到解决，反而越来越严重；“行医难、行医畏”，患者承受经济压力，医生承受精神压力，医患纠纷的问题不但没有得到遏制，反而越演越烈。williamhill asia 的医改似乎总在末端使劲，局部发力。williamhill asia 的会没少开，点没少试，钱没少花，文件没少发，可williamhill asia 总是到不了较为理想的境地？这件事关乎国计民生，关乎社会稳定，关乎中华民族的生存和发展，是一件比天还大的大事。习近平同志说：“没有全民健康，就没有全面小康”。中国工程院根据中央和国家的要求，启动了“全民健康和医学事业国家发展战略”的咨询研究，williamhill asia 组织了80多位院士、近100名国家相关部委的管理干部、近1000名相关学者，分8个专题组，开展了为时两年的研究。研究过程中各专题又按“摸清底数、找出问题、提出建议”三个步骤，光开会议就达数百场次，将会写出一份较为完整的综合报告。本文中有些数据、材料参考了此项研究，当然更多的是我个人的意见，因为时间仓促，方方面面错综复杂，条条块块盘根错节，剪不断理还乱。所以，本文只当作讨论，而非定论。另外，标题名为“加减乘除话医改”，这个加减乘除不是说医改简单，三下五除二就搞定了。强调的是一项复杂的系统工程，包含那么多因素，涉及到那么多方面，绝非一个调研就可释之，也绝非一个结论就能概之。要改变这种状况或改善这种状况，有的要加，有的要减；小加即加，大加靠乘；小减即减，大减靠除。小加小减，大乘大除，加减乘除，力求合理，只求交上一份答卷，是否合格，诚望读者评说。

一、医疗资源 倒塔会倒塔

谈到医改，不能不说到卫生资源和医疗资源。

卫生资源是指在一定社会经济条件下，社会对卫生行业提供的人力、物力、财力的总称。亦可分为硬资源和软资源。前者指卫生人力物力财力的有形资源，后者指医学的科技、信息、教育、政策、法规等。卫生资源配置是指卫生资源在卫生行业（或部门）的分配或转移（流动）。其合理配置对于卫生事业持续、稳定、快速、健康发展具有重要作用。

医疗资源指提供医疗服务各要素的总称，包括与医疗相关的机构、床位、设施、装备、经费、人员、知识、技术和信息等。医疗资源配置是指政府或市场将医疗资源公平并有效地分配到不同地区、部门、领域、项目、特别是人群中，使之实现社会和经济效益的最大化，其投入量和利用量要与服务的人群量相适应。

根据全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）的数据，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。截至2013年底，我国有医疗卫生机构97.44万个，其中医院2.47万个、基层医疗卫生机构91.54万个、专业公共卫生机构3.12万个；卫生人员979万名，其中卫生技术人员721万名；床位618万张。每千常住人口拥有医疗卫生机构床位4.55张、执业（助理）医师2.06名、注册护士2.05名。2004-2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年39.91亿人次增加到73.14亿人次，年均增长6.96%，住院人数由每年6657万人次增加到1.91亿人次，年均增长12.42%。可以这样说，中央国家政府和医疗卫生战线的同志们下了大功夫，花了大力气，在医疗卫生事业、全民健康方面取得了巨大成就，平均期望寿命从新中国成立前的35-40岁，现在到了76岁，就是一个不可否认的实证。

但是，医疗卫生资源总量不足，质量不高，过于集中，配置不合理，发展不协调等依然突出。1979年至今的27年中，我国先后进行了多次医改，但“看病贵看病难”并未得到根本改善，其主要原因表现在两个方面：一是与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提高。二是资源分布结构不合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。

（一）医疗资源配置城乡差别巨大

在全国各地，都可以看到类似现象，即农村医院病人稀少，门可罗雀，人迹罕至，而城市医院病人拥挤，门庭若市，人满为患，病人来回奔跑在高铁上。大家知道，春运是最令人头痛的事，但那只有几天时间，而医运则是一年三百六十五天，天天如此。其主要原因是什么？

从我国医疗资源配置总体来看，占我国总人口约30%的城市享有超70%的医疗资源，而占70%的农村人口只享有不到30%的医疗资源。

1.医疗设备。大城市三级医院集中了我国80%的高精尖医疗设备，而在广大农村很少有这样的设备，多数的乡村卫生室只有老三件（听诊器、血压计和体温计）。比如CT，87%集中在大中城市，分布在县级医院仅占13%。万元以上的医疗设备，县以下医疗单位的拥有量不及市以上单位的40%。

2.医疗床位。我国用于治病的医疗床位主要集中在大中城市。1998年，城市每***口床位数为6.08张，而农村仅有1.1张。随着近20年来城市大医院使劲扩大规模，增加床位，这个比例已出现大幅上升。比如郑大附一院，医院床位数对外公布已过7000张，实际数字可能比此还大，称之天下第一院，年医疗总收入达75亿元之多。对此，国内外颇有微辞，贬其为世界最大的乡镇卫生院。说句公道话，其实全国的大医院都在扩张，只是不如那么超大，于是枪打出头鸟而已。

3.医疗经费。2005年我国卫生总费用为8659.9亿元，其中城市卫生费用占了72.6%，而农村仅占27.4%。时间过去10年，这个比例不仅没有缩小，反而扩大。

4.医护人员。与发达国家比，我国每***口执业（助理）医师数、护士数相对较低，而执业（助理）医师中，大学本科及以上学历者占比仅为45%；注册护士中，大学本科及以上学历者占比仅为10%。而在我国农村，上述两个数又是低中更低。2003年，我国的医护人员，以市为统计单位的***口医生数为2.08人，而以县为统计单位的***口医生数仅为0.97人。农村地区的医生不仅数量少，而且学历低。在大多数乡镇的卫生人员中，只有中专或未接受过专业培训的高中及以下学历者达81%，具有大专或以上学历者仅占18.7%，但在市县以上医院，具有大专或以上学历者达84%，中专及高中以下学历者仅占12.5%。大中城市医院多以本科和研究生学历为主。上述这种情况最近几年不仅没改善，差别反而在加大。

（二）原因

1.医改将市场经济机制引入医疗卫生事业。这种做法其实是政府把本属公益事业的医疗卫生变成了市场经济。政府对医疗一是不给，二是不管。所谓不给，不是说一点不给，即投入越来越少，甚至断奶，如2012年，全国公共财政卫生总支出为1000亿元，只占医院总收入的13%，即87%靠医院自己挣。医院为了发展自己，只能走自我发展之路。所谓不管，不是说一点不管，即政府监管失控，为了养活自己、发展自己，不同医院八仙过海，各显神通。为了养活自己，拼命争夺人才，东部到西北引，西部到乡镇引。为了养活自己，想方设法购设备、变环境、推品牌。这样做，确实使有些大医院的规模、软硬件和基础设施大幅度发展，医疗技术也逐渐接近国际水平。但大多数医院的管理者实际目的是为了多挣钱，最终把上述这些发展成本转移到患者身上，出现乱收费、高收费。医院要从病人身上多挣1元钱，病人要多掏4.3元。最后的结果是使医院的公益性大大减弱，甚至消失，符合市场经济规律的经营性逐渐开始，并不断增强。在市场驱使下，本该使医疗资源的投入量、应用量与人群量相一致的政府管理造成失控。由于市场经济引入，使城市与县乡镇人口本来是正塔型分布，变成了倒塔型分布，导致大量的农村患者涌进城市大医院。

2.医院的等级评审。我国的医院等级评审始于1989年，1998年发现问题叫停，到2011年又重启评审，经历了摇摇摆摆、是是非非27年。本意是想提高各级医院的水平，但到最后却事与愿违。为何大家都不惜一切代价，争评高等级医院呢？因为评审级别越高，收费标准越高，可以购优质设备，能吸引更多优秀人才和病源，结果使三级医院的医疗资源规模高速膨胀，三级医院的床位数、员工数、业务收入、诊疗人次数、入院人次数等各项指标占全国医疗机构的比例大幅上升，仅2010-2013年间三级医院数量在全国医院中的占比从6.1%提高到7.2%，医师数占比由32.3%提高到39.9%，医疗收入占比由52.2%提高到58.3%，诊疗人次占比由37.3%提高到45.2%，入院人次占比由32.5%提高到38.9%。7%的医院集中了45%的医院诊疗人次。在高度城市化地区，村卫生室的作用逐渐淡出，例如北京的村卫生室诊疗人次占比已从2004年的7%降低到2013年的不足2%。导致凡是医院都在想方设法不惜造假，争评三级医院。不但出现盲目评审，造成资源浪费；标准不一，结果遭到质疑；而且拔苗助长，增加医护负担。这样做强化了医生作用，弱化了医院功能。更为严重的是造成医疗资源城乡间不合理配置越来越严重。

3.农村人口由于经济改善，收入多了，舍得把钱花到治病上。过去是小病养，大病拖，现在有了钱，普通病也要到大城市医院去治。而且受世俗的影响，好像不将老人送到大城市医院看病就是不孝，到了大城市不到大医院也是不孝。有的还说，让亲人死都要死在大医院，送到那里死了也甘心。

（三）医疗资源配置的核心目标

医疗资源配置的核心目标是医疗服务对公众的可及性（Access），其政策制定和具体执行都要围绕这一核心目标来展开。其中在经济层面大致可分为四个方面。

1.资源的数量和质量能否满足公众对医疗服务的需求（Availability），即对不对得上。比如人口结构的老龄化，其产生的疾病谱和需求也会发生相应变化，资源的类型、数量、组织和运行模式都要作出相应的改变或创新。又比如，病人到大医院看病，他患的是疑难杂症，需要具备整合医学知识，或多学科合作的医生诊疗，但目前城市大医院专科细划、专业细化、知识碎片化，一句话太专，现在不只是病人到医院找不到合适的医生，而是医院的医生病了找不到合适的医生。

2.资源对于公众在时间和空间上的可达性（Accessibility），即够不够得着。比如大规模农村人口向城市流动和城镇化，由此产生的医疗需求在数量、质量和区位等方面的分布也应发生变化，高铁等交通工具和互联网等信息技术的发展，拉近了公众与医疗资源的空间和时间，改变了过去的可达性。

3.公众（包括社会医保）的支付能力能否承受医疗服务及相关费用（Affordability），即付不付得起。比如新诊疗技术促进了医疗服务的跨越式发展，使诊疗水平大幅提升，同时医疗收费也大幅度提升，所有患者都希望得到最先进的技术，最昂贵的药品，最优质的服务诊疗。社会医保体系虽在迅速发展，但在使用率、可持续性方面已受到严峻挑战，很多地方医保基金已出现入不敷出，出现亏空现象，政策上推行的“分级检诊”成为“守门人”的体系，实行起来困难重重。

4.医疗资源配置、组织运行是否能被高效利用（Accommodation），即用不用得完。供大于求，供大于需，出现无需求供给，大量设备闲置浪费，大量人员闲而无事。几乎所有大城市的CT、磁共振等大型医疗设备都供大于求，为了增加使用量获得效益，各医院使尽浑身解数，甚至争夺病人。

（四）建议

目前中国的医疗卫生资源与公众的需求相比还远远不够，动员城市医生下乡多点执业或强行分级诊疗只是暂时的办法，而长久的战略应该是国家通过加大加强医疗卫生事业的投入，来尽快下大力气改变医疗资源配置的不合理，这是一项十分繁重的任务。这种不合理是长期社会管理不善遗留下来的难题。人群分布的正塔型与医疗资源配置的倒塔型，已很不相适应，倒塔不会稳定，时间长了会倒塔。如何从根本上改变过来，这要下大功夫，要不断下功夫，要长期下功夫。其策略是塔尖要遏制，做减法；塔身要壮腰，做加法；塔基要夯实，做乘法；总体来讲是做好除法，加减乘除，重新调整资源的分布，从根本上解决医疗资源的分配或配置不合理的问题。

1.加大基层医院的经费投入，改善基层医疗机构的软硬件设备。

2.提高基层医生的工资待遇，培训提高基层医生的业务能力，鼓励大医院医生到基层多点执业。

3.建立完善分级诊疗制度。分级诊疗指按疾病的轻重缓急和难易程度进行分级，不同级别的医疗机构负责不同疾病的诊疗，各有所长，引导患者有序就诊和转诊。医保要制定政策，引导按级报销，即同一疾病越是基层报销率越高。

4.限制大医院规模，规定大医院职能，大医院的重要功能应是诊治下级医院不能诊治的疑难重症；大医院的另一重要功能是搞好医学研究，为医学发展贡献才智；大医院的第三大功能应该是培养基层医院的医生，使之不断提高水平。

5.基层医院医生除诊治常见病和多发病外，重要的是担负社区普通人群防病知识的宣讲。2006年卫生部发布的《中国慢性病报告》，1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡从73.8%上升到80.9%，死亡近600万人。慢性非传染性疾病大多由不健康生活方式引起，改进生活方式，80%的心脏病、中风、Ⅱ型糖尿病、40%的癌症都能预防，单纯的医疗技术不能改变慢性病的生存质量，但降低慢性病发病率和死亡率的最佳途径是实施早期诊断和早期治疗。目前的状况是，比如中风，基层医生没病人看，还不愿意去做预防工作，而大医院医生病人太多，没时间去做预防，最后是等着中风来就诊。这正如长江决堤不是去堵堤而是去抢救被淹的千家万户。

二、卫生法律 正塔靠立法

60多年来，我国卫生事业虽然取得了巨大成绩，但也涌现出了不少问题，旧的还没解决，新的又不断涌现出来。这些问题如果不能得到及时解决，不但会影响我国卫生事业的健康发展，而且会产生局部或全国性的卫生危机，从而严重影响经济社会的发展，甚至威胁国家安全。医疗卫生政策进行了一轮又一轮的改革，今天这样改过去，明天那样改回来；这个领导说这样改，那个领导又说那样改，改来改去等于没改。现在把医改称为试水期，现在才在试水，那过去做的那些要不就是没改，要不就是没改成功。其本质问题还是卫生立法问题，要不就是无法可依，要不就是没有依法办医。

（一）卫生立法不健全

我国现有的卫生立法是改革开放社会经济发展的迫切要求推动出台的。中国大陆卫生立法经历了上世纪80年代“恢复卫生法律框架，着力加强公共卫生立法建设”，和90年代“充实医疗领域卫生立法”的基础时期，到本世纪进入了一个相对综合平衡的全面发展时期。目前大陆卫生法律体系已初具规模。但是，由于卫生立法对社会回应的有限性和立法资源的相对短缺，导致很多亟待规制的方法还在以政策替代法律，一些领域甚至还出现规制真空。

我国的卫生法律制度多以国际公约和宪法为指导，由于国情不同，水土不服，不能全盘照搬，只能为我所用，因此形不成系统，仅散见于国内法律之中，专门性的卫生法律目前只有14部。存在母法缺失，协调性不佳，精细度不足和立法滞后等问题。因此，政府在卫生立法方面要加大立法，加强立法，加快立法，这一方面，要做加法，最好是乘法。

（二）卫生立法与卫生行政不规范

国际上先进发达国家，不仅卫生立法健全，而且行政执法规范。就以我国台湾地区为例，他们将卫生法律规范体系划分为卫生行政组织法、医政管理、食品卫生、全民健康保险、药品管理、疾病管理、国民健康、卫生政务、生命健康权益及特殊人群权益保护十个子系统，其结构树完整，分类科学合理，内容全面具体。比如医政管理，内容详实具体，甚至连各分科专业人员都有其特定法律约束其行为。比如《语言治疗师法》、《呼吸治疗师法》、《听力师法》，这是williamhill asia 不得不承认的差距。

我国人大卫生立法部门少，履职的多为退下来的干部，没有立法的经验，又不是专职，不仅忙不过来，也忙不出质量。外国的拿来又水土不服。特别是我国医药食品、国境卫生检疫、职业卫生、医疗保障、劳动卫生等分属到国务院不同职能部门主管，大家都是正部级，谁都不去管，还谁都说了算，责任高度分散，缺乏总体协调，要制定出一部统一的《卫生法》可以说是难上加难。

而台湾地区“卫生福利部”是2014年7月23日在“行政院”的组织下，由原“行政院卫生署”的21个单位加5个所属机关，即内政部社会司、儿童局、家庭暴力及性侵害防治委员会、国民年金监理会以及“教育部”的国立医药研究所共同合并而成，合并以后的新机关“卫生福利部”事权统一，下辖6个三级机关（构），即疾病管制署、食品药物管理署、健康保险署、国民健康署、社会和家庭署以及中医药研究所。在此期间，中国大陆也有变化，就是将原国家卫生部与计生委合并形成了卫计委。

因此，要深化医疗体制改革，首要是理顺卫生行政法律应包涵的内容，并制定一部完整统一的《卫生法》。在此基础上，按法定原则，对国家相关部门进行调整，赋予调整后的卫生行政部门相应职责和权利，一切为公共健康权服务。在这一方面，有的要做加法，有的要做减法，加是为了增强某些领域的功能和作用，减是为了排除某些部门的干扰，加减相宜共同维护规范执法的和谐环境。

（三）卫生立法与卫生经费

基本医疗卫生制度是政府实施政策的根据和工具，也是为民众提供基本医疗卫生服务保障的手段。我国医改的近期目标，简而言之“让穷人看得起病，让富人看得好病”。涉及到“看病难看病贵”的因素很多，群众的意见也很大，争论的焦点是保证社会公平和兼顾利益平衡，也就是说医疗卫生事业是社会的公益性事业，这一点是讨论医改的根本和前提。

尽管财富不是衡量医疗制度的绝对标准，也就是说，钱不是万能的，但没有钱，没有政府对医疗卫生事业的投入，而且是大投入，那医改的成功是万万不能的。

从数据上看，2012年中国的卫生费用支出仅占GDP的5.1%，不但低于高收入国家（平均8.1%），而且比低收入国家的也低（平均6.2%），与中国同在金砖国家中的巴西和印度都分别达到9%和8.9%，英国、法国、德国、加拿大、奥地利为GDP的8-10%。由于中国人口众多，平均GDP比这些国家显著下降，所以人均医疗费用也就相较锐减。

中国对医疗卫生财政投入占整个财政支出的比重从2008年的4.51%提高到2011年的5.35%，仅提高了0.78个百分点，年均提高0.2个百分点，其中医疗卫生支出占中央财政总支出从2008年2.28%提高到2011年的3.18%，只提高了0.9个百分点，年均提高0.3个百分点，说明这几年政府对卫生事业的财政支出比例不大，政府投入少，百姓交的就多。2011年中国百姓个人卫生现金支出占年总支出的34%，即34%的钱用去看病了，说明老百姓“看病难看病贵”的呼声不是空穴来风。

政府投入少，医院钱不够，会导致医疗水平下降；政府投入少，医院为挣钱，会导致医院性质改变（政府只给公立医院职工发5-10%的工资，加起来还不够发退休职工的工资）；政府投入少，地区不平衡，导致好医生迁往发达地区，落后地区的病人只好到发达地区看病。病人本来就穷，越来越穷；医院水平本来就差，越来越差，越穷越差，越差越穷，造成严重的恶性循环。国家卫生部门或中华医学会组织专家扶贫，当地连专家住宾馆的房费都交不起，院长们经常怨声载道。

关于卫生经费的投入，无疑是要做乘法，每年做那点小加法不够，要像教育经费投入那样，来点大的，来点硬的，只有这样才能改变我国医疗卫生事业投入不足的根本状况。

（四）卫生立法与资源配置

卫生资源配置不合理是目前医改遇到的一个大问题、大难题。各级政府都试图下大力气解决这个大难题，为何老是议而不决，决而不行，行而无果，甚至越演越烈呢？其根本办法就是要立法，依法办事，光靠行政手段，光靠开会、讲话、发文件难以奏效，而且不可持续。在这一方面，根据不同的情况加减乘除，分别进行。

比如，医科大学的大学生毕业后不愿去基层医院工作，这是一个普遍现象。电视报纸上偶尔宣传几个典型是有的，但对大多数人来说，他们要考虑待遇和前途问题。光靠精神鼓励对少数人是可以的，月收入相差个几百元，暂时的奉献也是可以做到的。但对于大多数人，如果城乡间月收入相差了上千元，而且一去基层就回不来，这个没有法律保障是行不通的。前几年树的那些典型，也变味了，要不就是当了官，不从事医学了；继续从事医学的也回到了城市，造成很不好的影响，典型走了再树典型，典型复典型，典型何其多，哪个能留住，谁也不好说。

比如，伤医辱医事件几乎每月每天都在发生，抢救生命的人还被剥夺生命，这是不可容忍的。这些杀医生的本来是刑事犯罪，应予严惩，但williamhill asia 缺少相应的法律，只有公安部和卫计委的规定和通告，所以屡禁不止。这些都是要用法律为武器、为手段才能解决，才能有法可依，依法行医，依法护医。

又比如分级医疗，这本来是一个很好的制度，也是国外成功的经验。但农村的老人病了，不管轻重缓急和难易程度，子女都要送到大城市大医院去治，反正回来可以在医保报销，这样做才放心，才孝顺。甚至有的子女把老人送到大城市但没送到大医院那都叫不孝，既有他责，也有自责，终究造成城市医院人满为患。这个没有法律的引导是不行的，怎么让乡镇医生成为治病的看门人与中转人，怎么成为防病的守门人与报告人，这是要有法律来做保证的。

再比如药品价格，这是老百姓、医院、药商乃至整个社会讨论最多的话题，普遍认识都是医院把钱赚了，坑了老百姓。其实从药厂到患者，医院只是最后一个环节，所得利益平均也就15%，而且还有用工、保存及损耗。多数的钱到哪里去了不得而知。医药分开的探讨历时已久，个别地区已在实行，国家也为降低药价做出了很多和很大努力，但不得不说，这方面的政策决心不坚决，方案不彻底，配套措施没跟上。不压药价百姓不高兴，压低药价公司不高兴，医院在中间当受气包，不仅两头不是人，而且药品零差价，医疗技术收费没有增上去，医院收入锐减，真是赔了夫人又折兵。本来实行药品零差价前政府说要投入补上医院损失，过几天又说话不算数，要压的压下去了，该增上来的没增上来，很多小医院已到了难以维继的状况。市场上呢？假药劣药频现，很多救命药停产断售，加之社会反应强烈，医改始终不出成果，上出政策，下有对策，全国药品行业一片混乱。最近国家又全面放开药品定价，不知又要引来什么后果、多少后果。

商务部一项报告指出，发达国家80%的药品在药店销售，医药流通主渠道在平价药店，法国为85%，德国为84%，美国为74.9%，但中国80%在医院，仅20%在药店。

公立医院的收入主要靠三个方面，医疗服务收费、政府财政拨款、药品耗材加成。现在医疗服务收费很低，政府拨款只占经常性开支的7%，多数医院，特别是小医院主要靠药品加成收入，甚达医院收入的70%。如果取消以药养医，取消药品加成，政府投入又不增加，只剩医疗服务收入，后者比例大了病人有意见，比例小了医院无法维继，更谈不上发展，医院总不能负债经营，这些都是要通过法律来解决的，而不是摇脑袋办事，拍脑袋决策，领导想怎么办就怎么办。也不是个别试点的经验就可以代替的，因为各地情况不一样。有个地方政府的领导为了宣传自己的政绩，让他们医院的院长到处讲办院的成功经验，我说他的经验不可靠，为啥？那个院长的孩子大学毕业后都不回他的医院工作，他的父母病了都是送到别的医院去治，而且他讲经验也是为了调到别的大医院去当院长。

所以，在卫生立法方面，总体来讲，要做好乘法，选好每一个乘数，即涉及到卫生方面的所有因素；当好乘号，也就是加大立法，加强立法，使之形成一套完整的相关联的系统的卫生法律法规，确保人民的健康。

三、疾病预防 上医治未病

我国经过解放后60余年的艰苦努力，急性传染病从解放初期的20000/10万降到1998年的203.4/10万。根据全国法定报告，从1970年-2013年我国传染病的发病率从7000/10万降至473.81/10万；死亡率从20/10万降至1.23/10万。全国平均期望寿命从1950-2010年从35岁增至76岁，婴儿死亡率从解放前的200‰左右降至13.1‰，孕产妇死亡率从1990年的88.8/10万降至2014年的21.2/10万。目前我国已建成全球规模最大的法定传染病和突发公共卫生事件网络直报系统，100%县级以上疾控机构、98%县级以上医疗机构、94%基层卫生机构，实时网络直报由过去的平均五天到现在只用4小时。在上述成绩中预防工作贡献率达77.7%，传染病防治贡献率3.59%，意外伤害贡献率5.87%，孕产妇保健贡献率3.61%，但慢病防控却为-1.73%。

表1 我国婴儿死亡及期望寿命

摘自中国卫生统计年鉴

（一）慢性病的防治刻不容缓

据估计，中国目前有2.5亿人患有不同的非传染性疾病，WHO发布的《2014年全球非传染病现状报告》，2014年全球共有3800万人死于非传染性疾病，其中42%即1600万人是可以避免的过早死亡。而2000年这个数字才为1460万人，3-4年间增加近2500万人。具体到中国，大约每年有超过300万人在70岁前死于心脏病、肺病、脑中风、癌症、糖尿病等，目前中国的慢性病死亡人数已占总死亡人数的86.6%，慢病负担占全病负担的70%以上。2014年中国人均GDP46531美元，而慢病导致的经济损失高达4848亿元（其中还不含医药费）。2010年中国慢病的直接经济负担达2114亿元，占卫生总经费的10.6%，其中直接经济负担占56.5%，达到4848亿元。如果照此下去，20年内40岁以上带有一种慢病的人数将翻倍或者三倍。

1.肿瘤

据WHO国际癌症研究署（IARC）报告，2008年全球癌症新发病例约12700万人、死亡760万人，现患癌人数达24600万人，增加93.7%，死亡984万人，增加29.5%；预计到2030年全球癌症死亡人数将达1150万人。2010年肿瘤死亡占总死因已达26.33%，即每死4个人就有一个是肿瘤。

据我国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤统计年报》，我国每天新增肿瘤病例约8550例，即每分钟就有6人被诊断为肿瘤。全国肿瘤死亡率达108.54/10万，每年因肿瘤死亡达270万人，平均每天有7300人死于癌症，即每分钟有5人死于癌症。排在前五位的死因分别为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌，其中有4个是消化系统肿瘤，消化系肿瘤占肿瘤总发病率的56%。2014年，WHO国际癌症中心报告，2014年中国新增癌症307万，占全球的21.8%，死亡220万，占全球20.9%，其中肝癌和食管癌都各几占一半，非别为51%和49%，真正成了世界第一癌症大国，其在城市为第一死因，农村为第二死因。

国际癌症研究者预测，如不采取措施，中国2020年患癌数将达400万人，死亡人数将达300万人，到2030年上述数字将分别达500万人和350万人。目前已呈双率双升现象。根据哈佛大学公共卫生院预计，2014-2030年中国癌症治疗支出可能高达5.6万亿美元。中国CDC最近一项报告确认，每天至少有60万中国人饮用被污染的水。几十年经济快速增长让环境付出了沉重代价，大约60%的中国癌症本来是可以避免的。

欧美发达国家癌症5年生存率已达60-70%，而中国仅为30.9%，其中主要有两个原因，一是癌症谱不一样，像肺癌、结肠癌，欧美和我国都多，除此之外，欧美主要是乳腺癌、前列腺癌，好治；而中国主要是肝癌、胃癌、食管癌，难治；第二个原因是他们经济条件好，肿瘤普查工作做得好，因此，发现的病例比williamhill asia 要早，治疗效果就好。

2.老龄

按照国际通用标准，60岁以上老龄人口超过总人口的10%，即进入老龄社会。据2010年我国第6次全国人口普查，60岁以上人口达1.78亿，占总人口13.26%，65岁以上1.19亿，达8.87%。据报告，2013年，我国60岁以上老龄人口已达14.1%，说明我国已经提前进入老龄社会。据估算，到2030年，我国65岁以上人口将达2.4亿，其中80岁以上将达4000万人。从现在到2050年，全球60岁以上老人将从6亿增至20亿，而中国将从2亿增至4.8亿，将成为世界第一老龄人大国。

人老了，正常的生活自理能力逐渐出现困难，有统计，城市老人共达35%，其中生活自理困难者17.5%，部分自理困难8.1%，完全不能自理者9.4%。

人老了，病来了，比如老年性痴呆，普通人口的患病率达6.25‰，1990年才193万人，到2000年达371万人，到2010年高达569万人，20年间增长了3倍。

3.糖尿病

目前中国糖尿病病人在急剧增加，从1994年的2.5%到2008年的9.7%，到2012年达11.6%，不到20年增加了4-5倍，即目前我国有1亿糖尿病的患者，将成了世界第一糖尿病大国。美国糖尿病协会不得不将糖尿病诊断指标空腹血糖提升为≤7mmol/L，餐后血糖提升为≤11.1mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%，尽管这样全球每年仍有500万人死于糖尿病或相关疾病，花费高达5500亿美元。

4.肥胖

1992-2002年10年间，我国0-6岁幼儿超重和肥胖率从3.9%升至5.4%，增长率达31.7%。从1985-2010年近30年间，我国学生肥胖检出率增长32-154倍。真正成了世界第二肥胖大国（美国第一）。

2014年，全国学生体质调查，与近视有关的视力不良的检出率7-9岁占34.83%，10-12岁56.56%，13-15岁74.37%，16-18岁高达83.31%。将来仅视力不合格一项就可以把征兵的适龄青年排除84%，可能将来将无兵可征。

5.职业病

我国共有1600万家有毒有害作业岗位，每年新发2万个职业病人。比如噪声性耳聋，2014年就达2013年的1.14倍。又比如尘肺，从上世纪50年代以来，全国职业病共计749970例，其中尘肺676541例，死亡149110人。2000年发病报告1000例，到2010年一年发病20000例，到2013年达23152例。据2009年统计，尘肺所致经济损失达1845亿，占当年GDP的5.5%，其中直接经济损失250亿元，间接经济损失1595亿元。由于我国职业卫生覆盖率不全，所以保守估计，我国实有尘肺病例达600万例以上，上述数字仅为实际的10%，说明我国已成为世界第一职业病大国。目前的环境恶化还在日益加重，如处理不好，问题将越发严重。不仅会导致慢病的发生，而且会导致急性传染病的出现。

从1977年至今，全世界已发现40种新的传染病病原，如埃博拉病毒、艾滋病毒、冠状病毒等，其中我国从1985年发现第一例艾滋病到2014年全国共发现艾滋病患者29158例，其中死亡116882人。

6.出生缺陷病

目前，全球有近7000种病被确定为罕见病，约占人类疾病的10%。以中国人口基数计算，每种罕见病约有2800人，以目前全球公认的6000种罕见病为基数计算，中国的罕见病患者应为1680万人。

目前，我国为出生缺陷高发国，每年有90万新发出生缺陷，平均每200个胎儿就有3个发生出生缺陷。1996年发病率才68.66/万，到2013年升达102.16/万，增长率达48.79%。1996年发生率为5‰，到2012年已达20‰，增幅近400%，各省“婴儿安全岛”因婴儿越来越多几乎快关门。

广州市婚检率2003年为93%，到2013年骤降至7%，部分地区仅为4%，河北省婚检仅为17.61%，还有36个县为0%。

全国儿童福利机构2013年共有工作人员1.1万人，而服务对象高达57万人，即每个职工要服务51个儿童。

目前，我国正在从温饱走向过饱，据WHO统计，对健康的影响，遗传因素占15%，膳食营养13%，社会因素占10%，气候环境占7%，其他后天因素（运动、生活习惯）47%，医疗因素占8%。

美国经过20年研究发现，90%的人通过健康管理和教育，可降低医疗费用10%。WHO的研究表明，向预防保健投1元，可节省医疗费8.59元，同时可节省100元的急救费。

美国2012年，健康服务业是第一大产业，卫生总费用达2.75万亿美元，占GDP的17.9%。中国亚健康超7亿人，60岁以上老人超1.78亿，每年医院门诊量达数十亿人次。2012年卫生总费用才占GDP的5.36%。联合国开发计划署《2014年人类发展报告》指出，全球70亿人口平均预期寿命增加1岁，需健康产业投入1.35万亿美元，中国人口占世界的20%，每提升平均期望寿命1岁，健康产业需投入3000亿美元。

中国慢病防治形势严峻，慢病死亡占总死亡的85%，高出世界水平20个百分点，全国高血压控制不足10%。但法国、西班牙、葡萄牙等欧洲国家心脑血管病、高血压、代谢病死亡人数及死亡率都在明显下降。

（二）建议

1.建立系统完整的国家健康管理体系，负责全民健康教育及实施的保障

增大全民健康的经费投入，负责保障全民健康的立法及实施，指导全民健康的群众活动，监督各级政府对全民健康的贡献。这一方面要做加法。

2.建立医学健康教育体系，视医学健康教育为必修课

成立国家及省级医学健康教育学院，培养健康教育的专业人才。将预防医学健康常识编成儿童读本，作为教材纳入小学读本、初中读本、高中读本，以必修课和选修课形式进入课堂，中小学要设专门传授健康知识的教师，要教导中小学生参与到某些健康安全知识的公益活动中去，寓教于乐。这一方面要做乘法。

3.健康监测软件与便携式设备的研发

各级政府都应在相应地方设立保健养生场地。政府可拨一部分项目经费或民间人士自发组织开发一些健康管理相关的APP软件，或小游戏，或诸如健身手环之类随身携带监测健康的小物件，供广大手机党免费下载或应用。这一方面要做乘法。

4.利用医疗公益活动的名人效应

积极动员演艺圈、商界名人乃至政府要员参与到预防医学的公益宣传活动中来，利用名人效应，引起社会各界对医疗及健康的重视。这一方面要做乘法。

5.利用电视、电影文化产业的宣传视角，确立传媒、广告宣传健康的义务和责任

电视、广播、电影等传媒负有专门宣传保健知识的责任和义务，中央和地方媒体应有专门频道或栏目负责健康教育，形式要多样化、通俗化、科学化，传媒中涉及到健康的广告，其收入的大部分应回纳入医疗卫生保健宣传中。美剧《豪斯医生》、《实习医生格雷》让剧迷们明白了医生在来来去去中找到了治疗的关键，允许误诊才能造就神医。三年前国内播了《心术》反响强烈，暑期播的《滚蛋吧，肿瘤君》普及了非霍奇金淋巴瘤、胸闷、咳嗽、晕厥、骨穿等医学词汇。但大众电影电视剧需要经医生审察才能公开播放，以免引起误导。这一方面也要做乘法。

四、医学研究 源头供活水

医学研究的水平不仅可以直接反应一个国家的科技发展水平，也能反应这个国家的综合创新能力。目前我国在医学研究方面存在的主要问题是：

（一）研究人才不够强

医学研究虽然需要研究设备、研究经费，但最根本的是研究人才。党和政府在这方面下了很大功夫以吸引和留住人才，但由于目前的科研环境太过功利，学术氛围缺乏活力，对人才的尊重未得到根本改善，其结果是即使留住了人，但留不住心，要么就是干得不痛快，要么就是走人。

（二）研究模式不够新

我国目前在医学领域的研究特点是紧跟欧美发展步伐，以模仿推动发展，“跟进为主，模仿为重”，习惯并满足于填补国内空白，争当国内领先，其实医学研究光国内领先是不够的，应该争世界领先，因为目前中国的难题就是世界难题，解决了中国难题就是解决了世界难题。另外，研究方向不够集中，政出多门，研呈多道，条块分割，散弹打鸟，重复性太大，举国体制在医学研究中体现不突出，各组各的队，各吹各的号，各瞄各的靶，各指各的鸟。

（三）研究经费

我国医学研究经费长期投入不足，每年对生物和医学研究的财政投入总额约为20亿美元，不仅低于美日德英，比新加坡都少。美国NIH 2007年就达290多亿美元，占当年美国政府科研投入总额的25%。美国政府对NIH的投入1947年才800万美元，1999年升至10亿美元，2000年升至170亿美元，到2007年就达300亿美元。

表2 2013年中美GDP与医学研究（MR）投入比较（亿元）

有关部门对69位专家进行问卷调查，认为中国政府对医学研究投入总体不足或总体不足部分领域过量者为56人，占82.3%，认为总体足够或部分领域不足仅13人，占17.7%，没有人认为总体过量的。

中国医学研究不仅存在投入不足，而且存在分配不合理甚至分配不公的问题。美国政府给予NIH的300亿美元的经费全由政府主导，自下而上提建议，自上而下拨经费，评审者不能去竞争项目。300亿经费中10%属NIH院里，80-84%拨到院外，6-10%为管理经费。英国的医学研究会MRC 2008-2009年度，全国的科研研究预算为31.78亿英镑，其中RCUK占31.1亿英镑，即88%。2012年RCUK的31.78亿英镑中MCR占7.6亿英镑，即23.91%。跟美国NIH差不多，其中分两个部分，一半属自身机构，另一半外拨大学或研究所。在中国，过去的研究经费分配不合理，常有人说小钱大评，中钱小评，大钱不评，即领导拍脑袋说了算，造成撑死一家饿死一方。有的拿钱太多，用不完，出现科研包工头，甚至严重腐败现象。

有关部门对69位专家发放问卷征求意见，其中认为由政府来进行顶层设计，然后据此投入经费，认为益处很大的21人，认为利大于弊37人，一共58人，占84.1%，认为弊大于利，弊端很大，说不清或其他的，仅为4、2、2、3人，仅占15.9%。可见成立国家健康或医学研究所的重要性。

（四）研究效益不够大

我国医学研究的整体规模很大，但产生效益很小，表现在创新能力低，反馈社会效益少，科学意义不够大，不仅难以回答真正的医学难题，也很少能为解决临床难题提供思路和方法。据Elsevier报告，自2004年起，中国的全学科科研产出量已升至世界第二位，仅次于美国，但医学研究产出量在全学科中仅占7.9%，远低于美国的20.5%，日本的17.5%和法国的16.5%。我国在工程、物理学、数学等领域的活跃程度已达国际最高水平，环境科学与国际平均水平持平，其余临床科学、医疗健康、生物科学、社会学、商业和人文等6个领域则远低于国际平均水平。在这后6个领域中，有2个直接是医学领域，其余4个直接与医学有关。说到底就是医学或与医学直接相关的领域目前都还十分落后。2004-2013年我国发表SCI论文共达28.02万篇，占世界第5，但篇均被引频次仅为8.04次，远低于全球的14.11，尤以临床医学、精神病与心理学、神经科学与行为学、免疫学领域的基础研究较弱，学科发展很不平衡。

据Thomson Innovation（TI）平台专利数据库显示，2004-2013年我国医学专利数是世界第一，但代表高质量专利的国际三方专利很少，如以2000-2008年间比较，美国1512件，日本601件，德国356件，我国仅30件。

有关部门对69位专家发放问卷调查，将效益分成5个等级，1分最差，5分最好，其中认为1分的14人占20.9%，2分的占30人即44.8%，3分的占22人，即32.8%，4分的占1人即1.5%，认为5分的一个都没有。

（五）研究评价不够准

目前我国采用的医学研究评价体系存在很大问题，不公开、不公平、不公正已成常态。有人对69位专家发放问卷，其中认为当前评价系统有很好促进作用的仅6人，即8.7%，有一定促进作用的36人，占52.2%，不能促进甚至阻碍者24人，占34.8%，没有选择的共3人占4.3%。

所以总体来讲目前我国的医学研究存在的普遍问题是投入不足难以足衣食，条块分割难以成方圆，评价失常难以引正道。

（六）建议

1.加大政府投入。大幅度提高医学研究的投入，最好能达国家对科研总投入的10-20%。这方面要用乘法。

2.整合管理制度。整合成立国家健康研究院，分地区、分领域成立优势互补的若干国家研究中心，负责国家对医学研究的顶层设计、实施监督和效果评价。撤销层层设立的光花钱，不出活，人浮于事，几十年保持旧貌不长进的研究单位。这方面要用减法。

3.建立研究队伍。广育人才，广纳人才，形成医学研究的国家队伍，像两弹一星一样的组织形式，攻克医学难题。这方面要用乘法。

4.发挥举国体制。像研究人工合成胰岛素及抗疟药等的研究策略，集全国之力，集中力量办大事，促进医学研究大成果的产生。这方面用乘法。

5.改革评价机制。重新制定评价体系，反对唯论文论，加强和引导科技成果的转化，使医学研究成果落地。这方面加减乘除都要用。

五、人才培养 看病靠医生

在人类发展过程中，不同时代的教育形态始终影响着医学的教育和发展，最开始是“自然状态”的医巫同源，巫医通过自身对于自然和生命的参悟学习来总结生活生产中的治疗经验和草药知识。继而发展成“线性状态”的师徒传承，师傅通过言传身教将医学知识和技术单线传输和讲授给徒弟，再由徒弟发扬光大，不断创新。到现在“标准状态”的学院培养，教材统一、技术统一、标准统一，集中学习和规范培训，让医学的传播突破阶级的局限，可以让更多人学习医学，也让更多的人得到医学服务。总体来讲，医学经历了“经验医学”、“科学医学”，现在到了“整合医学”的时代。

医生

（一）医科院校设置及招生

目前美国有129所院校在从事医学教育，其中公立有78所，私立51所，2002年全年招生19456人，2014年增至27129人，增长率达39%，增加招生人数的理由是：①美国人口增长；②医疗需求增加；③人口老龄化增加；④医生老龄化增加。

英国目前有33所医学院，全为公立高校，在英国主要按照社会需求招生。2013年招收医学生减少20%。

我国本科医校共有304所，其中开设本科专业的177所，年均培养本科生7万人左右，专科医校共有368所，开设临床专业的有367所，实际开设专业的108所，年均培养专科生3.7万人左右。

（二）医学人才数量不足

从2002年至2013年，我国医务人员从3.41人/***增至5.27人/***，年均增幅4.04%，其中执业医师从1.47人/***增至2.04人/***，年均增幅3.02%，护理人员从1.00人/***增至2.04人/***，年均增幅6.07%。其中从2008年至2013年五年间，卫技人员、执业医师、注册护士年平均增幅为6.21%、4.21%和9.94%。另外，执业医师本科以上学历所占比例从2005年的32.5%上升至2013年的47.7%。上述数字表明我国卫生人员数量由于教改的扩招使其在数量上有大幅提升，这是一个喜人的数字，但与世界和发达国家比较，williamhill asia 从数量上还有差距。

1.国内外比较

根据世界卫生组织发布的《世界卫生统计2011》表明，2000-2010年每万人拥有医生数，欧美各国达30-49人，以古巴最多，达64人，而中国只有14.6人，排在全球194个国家和地区的64位。这表明，中国的医务人员比世界的少。

2.城乡比较

据2013年统计，我国执业医师（包括助理医师）城市为3.39人/***，而农村仅为1.48人/***，注册护士城市为4.00人/***，农村仅为1.22人/***。总体比较，基层卫生技术人员仅213.8万人，占全国卫技人员的29.6%，比2010年，即3年前的数字（32.6%）还下降了3个百分点。这表明，农村的医务人员比城市的少。

3.城乡学历比较

据2013年统计，城市（含社区）的医师，本科学历及以上者达37.1%，而农村的乡镇卫生院的医师，本科学历及以上者仅为11.9%。普遍存在下不去，留不住，用不上的三不问题，造成广大农村儿科医生、精神科医生奇缺，全科医生、医技人员、公共卫生人员也缺乏的现象。这表明，农村的医生学历比城市的低。

（三）培养数量骤增，培养质量骤降

从1998年-2012年，医科招生人数年均增长率达15%，15年间增长7.1倍，特别是1999年，这一年就比上一年增长42%。2012年，医科大专以上招生人数高达58.7万人，占全国普通高校招生总人数的7.7%。其中中医生为6.5万人，占11%，西医生52.1万人，占89%。西医生中，从事护理的为19.7万人，从事临床的18.5万人，药学的5.3万人，公卫预防1.3万人，其他7.3万人。

在2012年医科招收的29万人中，本科为22.8万人，硕士5.5万人，博士0.9万人。从1998年至2012年期间，医科招生年均增长数专科为20.2%，本科11.0%，硕士18.1%，博士12.1%，专科明显高于其他学历。在2012年专科招生人数超过了本科，居各学历首位，专科生多了，整个医学生的素质下降，特别是有些省份合校后，本来水平高的医科大学被合进综合大学，招生特别在本省的招生受到大幅度限制，该省过去是中专或大专的学校一下升为医学院或医科大学，并大量扩招，不仅扩招二本生甚至扩招大量三本生，进一步加快和加重了医学生基本素质的下降，所以大量的医学生毕业后找不到工作，不再从事医学，去从事药品营销甚至其他非医学行业去了，造成医学教育资源的浪费。

在1998年至2012年间，招生人数在西、中、东部地区还导致了人为的差别。比如1998年，与西部比较，中部多招了1.2万人，东部多招了2.3万人。到2012年，与西部比较，中部多招了6.9万人，而东部多招了11.4万人，不仅中东部来源的学生毕业后不愿到西部工作，西部到中东部学校读书的学生更不愿回西部工作，进一步加大了中西部医疗资源配置的差距。

另外，由于医学高校大量扩招，超过了其教学资源，使得教学质量普遍下降。比如师生比例大幅下降，与1998年比较，2012年每百名学生配专职老师数由近13人减至5人，下降率为62%。过去学局部解剖每4个人就有一个尸体，而现在是十几个或几十个学生一个尸体，有的学校甚至无人的尸体做解剖，改用动物尸体代替，甚至连动物也供应不起，改用多媒体图像代替。

由于上述原因，多数考生，特别是医务人员的子女已不再报考医科院校，造成很多医科院校招不满名额，就以近几年在广东招生的几所院校为例：

2010年，协和医科大学拟在广东招生10名，投档仅4名；广东中医药大学拟招1808名，实投674名。

2011年，协和医科大学缺额15名，哈医大缺13名，沈阳药科大、温州医学院、天津医科大学、广西医科大学均出现缺档。

2012年，协和医科大学在广东招生5人，只1人上线，分数568分；广东中医药大学拟招1803人，只投485人。

2013年，广东中医药大学拟招1322人，只投776人；南方医科大学拟招58人，只投47人。

这只是在广东一个省的例子，其实全国很多省份都出现上述状况，特别让人费解的是2015年，河北省对口招生医学本科线是429分垫底，比兽医专业554分低了125分。

本来医学是一个神圣的职业，为何招致如此冷遇，据2015年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》指出，据2014年调查显示，近七成的医务人员不希望子女学医。其原因可能有如下几方面。

1.毕业后待遇低，意即清苦。根据《2015年中国大学生就业报告》，2014年本科毕业半年后收入最低的是医学生。2015年北京市发布一则调查报告称，本科毕业后半年，平均工资最高的是工学3940元，最低的是医学3208元。2012年广东省的统计数据，医学类毕业生就业薪酬最低，其就业率在本科毕业生中只排第三。2015年2月，我国全面启动住院医生规范化培训制度，即本科毕业后还要进行三年正规化培训，这也使医生的培训成本，也就是受教育成本增大。最近又提出还要进行2-3年的专科培训，使教育成本再次增大，一个医学生本科毕业后要到34-35岁才能独立行医，引起业界广泛异论。按国际惯例，医生的平均工资应是社会平均工资的4-6倍，而中国的这个比例仅为1.19倍，几乎只等于平均工资。

2.社会对医学和医师认同度差，难受尊重，意即受苦。在古代，范仲淹曾说“不为良相，当为良医”，皇帝、丞相紧接着就是医生。在国外，总统、律师紧接着就是医生，人生三甲。但在我国对医学和医生并未受到如此尊重。有的医生甚至失去尊严。

3.工作压力大，