了解了这些再去做髋关节翻修术

近年来，髋关节翻修手术明显上升，翻修技术也成为广大骨科医生关注的热点问题。翻修手术第一步是取出失败的假体。完美的假体取出技术应达到以下两方面的目标：对骨结构破坏最小的同时完全取出假体和骨水泥；尽可能保留骨量，防止医源性骨缺损。随着手术器械和手术技术的进步，假体取出也有很多的方法，每个医生选择的方法也不尽相同。

全髋假体取出的要点为假体——骨水泥或假体——骨界面的松解和骨水泥的取出。与全膝假体不同，全髋假体包容在股骨髓腔和髋臼内，界面松解较为困难，假体的形状、表面处理和固定方法的不同更为假体的取出带来很多障碍。为了取出这些假体，术前需要准备各种类型的翻修工具已备不时之需。

股骨假体的取出

要取出假体，首先必须切除髓腔开口处阻挡假体拔出的疤痕、骨水泥和突出的骨性组织，特别要注意 清除假体肩部的阻挡物。若假体为光滑表面，使用假体打拔器连接股骨假体颈部，用力回敲打拔器，假体通常能被拔出。当假体松动时，回敲也有可能将假体连同表面的骨水泥壳一起取出。

假体表面有沟槽时，取出可能变得非常困难。可尝试使用薄弹性骨刀松解假体——骨水泥界面。如果骨水泥与假体结合的部分仅限于假体近端，松解后假体有可能被取出；如结合的部分遍布假体全长，骨刀不能松解至假体远端，这时可能需要行延长粗隆截骨，充分暴露假体，再用弧形假体松解其余部分的界面，取出假体。也可在假体远端开窗，松解远端界面，结合近端松解取出假体。因此术前应仔细评估X片，明确假体与骨结合情况，做好截骨准备。一旦术中尝试发现假体不能取出，不应浪费太多时间，而应马上通过截骨或开窗技术取出假体。

股骨髓腔骨水泥的取出

髓腔内骨水泥可分为3部分：小粗隆以上的干骺端部分；小粗隆以下、骨水泥塞以上的骨干部分；远端骨水泥塞。有些情况下，髓腔内的整个骨水泥壳与骨床之间都已松动，用咬骨钳即可将整个骨水泥鞘拔出。另外也可用带螺纹的骨水泥拔出器拧入骨水泥壳，回敲拔出器即可取出骨水泥。

翻修患者通常干骺端骨质菲薄，而此处的骨水泥则较厚。松解骨水泥——骨界面前一定要先用骨刀将此部分骨水泥纵形劈裂成3至4块，再用薄骨刀松解骨水泥——骨界面，轻轻扭转骨刀，骨水泥即可分离脱落。股骨皮质菲薄时，注意切不可以股骨皮质为支点撬骨水泥，否则将造成股骨骨折。

骨干部位的骨水泥取出需要各种长柄骨刀和刮匙及持物钳。先用带纵脊刀头的骨刀劈裂骨水泥鞘，然后用半月形的骨刀分离骨水泥——骨界面，再用长柄刮匙或持物钳取出骨水泥。

假体远端的骨水泥塞最难取出。术前放射学检查有助于判断骨水泥塞的长度、部位、有无松动。如果骨水泥塞和骨床间存在间隙，可用半月形的骨刀进一步扩大间隙，然后用带钩刮匙回拉取出骨水泥；如骨水泥——骨之间没有很大间隙，但互相之间结合不紧密，可有几种方法取出骨水泥。最简单的方法是用骨刀打入骨水泥——骨界面，然后旋转骨刀将骨水泥分离下来。但这种方法经常不能成功，这时可在骨水泥塞中央钻孔，拧入骨水泥拔出器，回敲取出骨水泥。

当骨水泥塞与股骨之间结合非常紧密并且将髓腔完全填充时，骨水泥取出非常困难。骨刀在这里难以发挥作用，可能的方法是将髓腔打通，然后用逐级放大的钻头将骨水泥逐渐磨去，也可在钻孔后将骨水泥打裂后取出。这种方法要求在骨水泥中央沿着股骨轴线钻孔，若钻孔不知中心，则在逐级放大钻头时容易损伤一侧的股骨皮质。徒手操作常易出现这种偏心钻孔的情况，要确保中心钻孔，可用一与髓腔直径匹配并带中心孔的导向器。当骨水泥节段很长并牢固固定时，这时应直接在骨水泥所在部位开窗或行粗略延长截骨，手术医生可在直视下完成骨水泥的松解并将其取出。

股骨假体取出步骤

1.松动假体

各种宽度的薄骨刀可以用来打开髓腔开口处的假体界面，也可用来取出髓腔近端的骨水泥，各种宽度的薄弹性骨刀适合于松解股骨假体的界面，特别是表面平整的非骨水泥假体。

翻修常用骨刀

2.取出假体

假体松解完全后，可用股骨假体取出器取出股骨假体。若经广泛松解后假体仍取出困难，可以远端开窗用倒打器取出假体，若实在取不出假体，则只有通过截骨取出，摆锯是用来完成截骨的最好工具。

各种类型的股骨假体取出器械

3.取出骨水泥

对于翻修骨水泥假体来说，取出骨水泥是不可或缺的一步，为了取出髓腔内的骨水泥，必须准备各种长柄骨刀，骨刀远端要有不同形状，包括平头、弧形、带纵脊刀头等，带偏距柄的骨刀则可通过骨窗取出骨水泥。各种咬骨钳和长柄持物钳对取出髓腔内的骨水泥相当有用。

取出骨水泥常用骨刀及长嘴钳

4.取出远端骨水泥及栓塞

远端带螺纹的骨水泥取出器可拧入髓腔远端的骨水泥栓塞中将其与骨水泥一并取出。若实在取不出，也可将栓塞打到髓腔远端。

髋臼假体的取出

1.骨水泥髋臼的取出

髋臼的取出首先要有良好的暴露，臼杯周缘的软组织和骨性阻挡都要完全清除。相当部分晚期松动的骨水泥假体沿着骨水泥外表面有广泛的骨溶解，只要把开口处的组织清理后，假体连带骨水泥可较容易的取出。但相当部分的翻修病人假体尚未松动，取出假体最安全的方法就是松解假体——骨水泥界面，待假体取出后，再取出骨水泥，这样就能避免损伤髋臼骨床。用弧形骨刀沿着臼杯——骨水泥界面打入，慢慢深入，再绕着臼杯松解整个界面，稍用力扭转骨刀，臼杯就能从骨水泥床上分离。这时需要非常注意不能以骨床为支点撬出臼杯，这个动作很容易造成髋臼骨折。

有些骨水泥假体表面预涂骨水泥或表面有沟槽设计，假体——骨水泥界面可能较难松解，这时需用弧形骨刀松解骨水泥——骨界面，操作时骨刀要始终朝向骨水泥面，避免损伤骨床，假体松动后，用持物钳取出假体。

弧形骨刀

2.非骨水泥髋臼的取出

若没有螺钉等辅助固定措施，非骨水泥假体取出方法基本同骨水泥假体一样。弧形骨刀打入时应贴着假体表面深入，完全松解后轻轻扭转骨刀可使假体分离。弧形骨刀由于匹配等原因还是有可能造成骨量丢失，为了在取出假体时减少骨量丢失，有些公司专门设计了髋臼取出工具用以取出物松动的非骨水泥髋臼假体。工具包括与股骨头假体相同直径、可与髋臼假体相匹配的中心定位器、旋转把手、与把手相连接的弧形骨刀。使用时，选用与要取出的臼杯直径一致的骨刀，将中心定位器置于内衬内，旋转把手，骨刀就能贴着臼杯外表面松解假体——骨界面，直到假体完全松动

非骨水泥髋臼取出工具

短刀刃松解髋臼边缘界面

长刀刃完成髋臼松解

当假体用螺钉固定和外表面有突起物时，假体取出方法有所不同

这时表面松解还不足于取出假体，需用专用改锥取出螺钉，并用连接杆连接于假体拔出假体。为了能顺利连接，首先要取出内衬。聚乙烯内衬的取出较为简单，有些内衬直接敲击边缘，破坏扣锁机制后就能取出。另一方法是在内衬中央钻孔，用类似丝攻的聚乙烯内衬取出器拧入此孔，当取出器尖端顶住金属臼杯时，继续旋转取出器就能时内衬脱出。若无此器械，用螺钉也可代替。

聚乙烯内衬取出器

陶瓷内衬的取出在较为困难

因为陶瓷内衬的极高硬度，陶瓷内衬的取出切忌用锐器直接敲击，一方面坚硬的陶瓷内衬难以击碎破环，另一方面，陶瓷碎裂产生的大量坚硬颗粒极易导致翻修术后严重的三体磨损。最佳的陶瓷内衬取出方法为用专用的三点打击器抵住金属臼杯的边缘，持续高频轻轻敲击金属臼杯。在高频振动作用下，陶瓷内衬将从金属臼杯中脱出。若没用专用打击器，可在金属臼杯边缘每隔120°用金属顶棒轻轻敲击，直至陶瓷内衬脱出为止。内衬取出后，金属臼杯的取出方法与前述方法相同。