合并肝硬化的糖尿病性肌坏死：病例报告及文献综述

讨论
      糖尿病相关的肌肉坏死是一种罕见疾病。到目前为止，仅报告了约100例相关病例。严重的糖尿病性微血管病变被认为是自发性、非坏疽性和局部肌肉梗死的根本机制。也有证据表明纤维蛋白溶解和凝固异常、栓塞现象以及血管炎是少数病例发病的原因。此例伴有肝硬化的糖尿病性肌坏死病例值得关注。这是首次关于两种病变相关的病例报告。继发于严重肝功能损伤的凝血时间延长几乎肯定是形成血肿的原因，血肿是糖尿病性肌肉坏死患者先前未发现的一个并发症。这种并发症导致了感染风险的存在。住院期间在患者已出现低热的情况下清理血肿病灶以防止出现感染。尽管该病变和脑病都得到了改善，但是某些隐性或无症状感染可能导致肝功能迅速恶化，从而导致不可逆转的且致命性肝功能不全。糖尿病性肌坏死是一种鲜为人知的糖尿病并发症，预后差，且需要有高度警惕性。 

      糖尿病性肌坏死是一种偶发性微血管并发症，易于发生于代谢控制不佳的患者，并且与肾病（71％）、视网膜病变（56％）和神经病变（54％）等其它糖尿病并发症相关[1-3]。长期糖尿病性血管病变是糖尿病性肌坏死发生的必要条件[4]。一般认为，在长期患有糖尿病的女性患者中已有报道（确诊为糖尿病后15年）；大多数病例见于1型糖尿病患者（71％）[1,2,5]。在2型糖尿病患者中多见于老年患者。

      虽然没有明确界定，但是小血管的动脉粥样硬化栓塞也被认为是该病的发病机制。由于存在多条并行血管，因此该病易发于大腿肌肉。另一种机制被认为是与凝血纤溶系统相关的凝血级联系统[2,6]。

      患者受累肌肉突发剧烈疼痛通常是该病的首发症状。最易受累部位为大腿肌肉；通常为单侧肌肉受累。在大多数情况下，弥漫性、迅速进展的疼痛向腰背部、膝和脚放射，因此不能进行日常活动。仅有3%的患者出现发热[1-7]。首见临床体征为大腿体积的增加。开始时改变不明显，但此后病变集中于受累肌肉。可能会伴有关节积液。目前40%的患者会出现明显肿块。罕见神经压迫，剧烈疼痛会导致肢体活动受限[5,7]。股四头肌是最常受累肌肉（87％），股外侧肌和股内侧肌受累率分别24％和22％。外展肌、髋屈肌和上肢肌肉很少受累。在约10%的病例中报告出现了双侧受累病变[6]。
  
      实验室检验对于确诊没有帮助。在52%的病例出现肌酸磷酸激酶水平正常或略有升高；14%的病例出现白细胞增多。大多数情况下，AST、ALT、LDH水平和红细胞沉降率是正常的[8,5]。深静脉血栓形成是主要的鉴别诊断。其次需要排除的是实体性病变，如血肿、假血栓性静脉炎、急性动脉闭塞、脓肿、蜂窝组织炎、筋膜炎、滑囊炎和糖尿病脓性肌炎。有时很难区分糖尿病性肌坏死和腰骶神经根病变、糖尿病骨髓炎、肌肉撕裂、肿瘤、多发性肌炎或增生性肌炎。

      需要有高度警惕性。此疾病很难通过进行体格检查确诊。检查（如X-射线成像、多普勒超声、对比的CT扫描、血管造影和MRI）通常能排除其他病因。MRI通常能确定糖尿病性肌肉坏死诊断。磁共振成像表明所受累肌肉的T2序列为高强度信号。常见肌肉周围或皮下组织水肿。可能是由于出血继发坏死，有时发现T1序列高强度信号[9,10]。在极少数情况下，主要是由于对标准疗法缺乏应答，故需要进行活组织检来确诊[8,6,10]。

      活组织检查是诊断本病的金标准。由于考虑到出现并发症的风险，在进行活检之前必须确定有明确的适应症。基于感染或形成血肿的风险，细针穿刺活组织检查优于切开活组织检查[10,3]。通过对活检结果的审查表明在变性-再生的不同阶段会出现出血性坏死和肌纤维性肌炎。小血管壁为透明状且部分或全部血管腔闭塞。在中等大小的血管中，可观察到动脉粥样硬化病灶[4,2,6,3] 。应进行细菌、真菌和抗酸杆菌的培养，但是除非出现了肌肉坏死，否则培养结果应为阴性。