“阴差阳错”的Rh(-)患者输血的隐患

前 言

什么是Rh（-）血？Rh系统内有45种不同的抗原，D抗原尤为重要。根据红细胞上D抗原的有无可分为红细胞Rh阳性和红细胞Rh阴性，Rh阴性是指Rh（D）抗原表达为阴性，通常就是人们所说的熊猫血或者稀有血型。Rh阴性患者输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重的输血不良反应^[1]。

近期交班出现一例交叉配血主次侧凝集的现象，要知道该患者在此之前已经在我院输注过两次红细胞悬液了，为何配血还不能通过呢？排除抽血错误和操作因素，这就奇怪了，难道D抗原消失了？

案例经过

病例特点：患者黎XX，男，24岁，因“外伤致伤头部意识不清1天”入院。家属代诉患者于2021年4月17日凌晨1时许发生车祸致伤头部等全身多处（具体受伤过程不详），伤后即昏迷，头部可见鲜血流出，当时无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁。

家属急送某市人民医院就诊，急诊行颅脑CT：脑干、左小脑、右侧颞叶及胼胝体脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤可能，左侧额颞部硬膜外/下血肿，右侧颞顶枕部硬膜下血肿，颅骨多发骨折。

肺部CT：双肺挫伤。腹部CT示：右肾挫裂伤，伴肾周间隙及右侧腹膜后血肿，DR示：左股骨下端骨折，急诊行消化道动脉造影+右肾动脉栓塞术及左下肢外固定术，紧急输注8URh阳性红细胞悬液，术后予纠正休克、维持血压、抗感染、止血等对症支持治疗，经治疗，患者意识状态未见好转，家属为求进一步治疗要求转入我院。

患者入院抽血查：血型为B型Rh阳性，血红蛋白51g/L，红细胞比积0.15，活化部分凝血活酶时间测定43.0秒，考虑失血所致，申请输注同型红细胞4u和新鲜冰冻血浆400mL，输注过程顺利，无发热等不良反应，继续监测，及时处理。次日查血红蛋白65g/l，为纠正贫血，再次输注同型红细胞2u，输注过程顺利，无发热等不良反应。

Hb情况：输注有效，Hb缓慢回升！

图1 血红蛋白变化折线图

胆红素情况：4月24日最高，后逐渐恢复正常！尿胆原正常，排除溶血可能。

图2 总胆红素变化折线图

图3 间接胆红素变化折线图

图4 尿常规各项指标

直到昨日晚上，临床医生为第二天手术备血，才出现了交叉配血不合的现象。夜班同事急忙复合血型，血型为B型Rh阳性，底部却有少量红细胞，不规则抗体1、3阳性、2弱阳，Coombs试验：阳性；主次侧凝集；用玻片凝集法在显微镜下查看D抗原也是微凝状态，重新复核依然如此。

图5 血型及交叉配血卡

图6 入院当天和半个月后血型鉴定对比

案例分析

咨询临床医生，才知晓该患者在外院检查血型为Rh阴性，紧急输注8URh阳性红细胞悬液后才转入我院，当时入院全套显示B型Rh阳性，可能是由于患者输注Rh阳性血后体内红细胞存在D抗原，而后两天在我院输注Rh阳性血，虽无发热等不良反应，却进一步加强了抗-D抗体。时隔两周后，这才出现了交叉配血主次侧凝集的现象。

警惕！迟发性溶血性输血反应分为初次免疫应答和回忆性免疫应答两种，主要由回忆性免疫应答引起，多由IgG类抗体引起，输血致出现迟发性溶血输血反应症状的时间长短不一，大多数发生于输血后2天～2周之内，部分病例免疫抗体产生需要较长时间。溶血症状6周后才出现。有的病例症状不明显，经过血清学才能诊断。

将该标本送往市中心血站作血型确诊和疑难配血，结果显示为特殊血型B型，Rh（D）为Ccdee，不规则抗体筛选和鉴定检出抗-D。

总结

Rh血型无天然抗体，其抗体多由输血（Rh阴性患者被输入Rh阳性血液）或妊娠（Rh阴性母亲孕育着Rh阳性胎儿）免疫生成。一旦形成抗体，如果再输入Rh阳性血液，可发生严重的输血反应。因此，Rh阴性患者的输血需遵循以下原则[2]：

1、病情允许，严格遵守ABO同型输血和配合型输血的原则，输注Rh阴性血液。

2、择期手术的Rh阴性患者，应尽可能开展自身输血。

3、紧急情况下，可排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血。

4、弱D及部分D患者应视为Rh阴性处理。

许绍强主任点评

出现上述病例情况，一方面是该患者在外院输血后转院时交接不具体，临床医生没有重点告知血库，源于临床医生对Rh阴性血输注的危害认识不够。当患者红细胞检出抗-D时，再次输注Rh阳性血，将会导致不可挽回的过失。

参考文献

[1] 祝晓琴；邓永福．RhD阴性献血者鉴定结果分析．检验医学与临床．2020．017(16)：2399-2400.

[2]孙博．浅谈Rh血型在临床输血中的意义及输血原则．生物技术世界．2016(2)：316.