"躁"从何来?一例麻醉恢复期患者类脊髓高压综合征的经历

一例气管插管全麻后转入PACU的患者，转入PACU后患者出现情绪激动、烦躁不安，双腿及会阴部麻木，心率130次/min，血压182/105mmHg，患者发生了什么？又是如何处理的？

一、病历摘要

患者，女性，78岁，身高156cm，体重40kg，BMI 16.44kg/m2，因腰痛伴左下肢疼痛1月入院。

入院诊断：腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出

既往史：平素体健，20年前行右侧乳腺手术治疗

过敏史：自述对青霉素过敏

拟行手术：全身麻醉下行“腰椎后路单侧双通道椎间孔镜椎间盘摘除术”

二、术前评估

体格检查：神志清，精神可，体温36.3℃，呼吸16次/min，血压132/67mmHg，心率75次/min ，血氧饱和度98%。

实验室检查：总蛋白52g/L，白蛋白31g/L，其余未见明显异常。

心电图：窦性心律，大致正常。

超声心动图：主动脉瓣轻度返流，二三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常，EF63%。

肺功能：未查。

麻醉评估：张口度约两横指，头颈活动度正常，甲颏距离在正常范围，改良Mallampati分级Ⅱ级，ASA分级 Ⅱ级。

三、麻醉过程

患者入手术间后，仰卧位，面罩吸氧3L/min，连接心电监护，呼吸17次/min，血压145/82mmHg，心率81次/min，血氧饱和度98%，体温36.1℃，建立外周静脉通路、有创动脉压力监测、麻醉深度（BIS）监测，常规麻醉诱导，依次缓慢静脉注射舒芬太尼20ug、丙泊酚100mg、顺式阿曲库铵10mg。

麻醉诱导效果满意后给予2%利多卡因表面麻醉，可视喉镜下行7.0#加强气管导管插管，插管过程顺利，气管插管完成后改俯卧位；术中麻醉维持按需吸入1%~1.5%七氟醚，泵注0.15~0.3μg/kg/min瑞芬太尼，维持BIS40-60术中根据有创动脉压力调整去甲肾上腺素的用量；术中血压维持在130~150/70~90mmHg，心率65~80次/min，血氧饱和度100%，体温35.9℃~36.1℃。

术中测动脉血气：pH7.435，pCO237.6mmHg，pO274.5mmHg，Hb12.6g/dL，BE1.0mmol/L，HCO3-25.3mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+143mmol/L，Ca2+1.16mmol/L，Cl-109mmol/L，Glu5.4mmol/L，Lac0.5mmol/L；术中共输入晶体液1000ml，出血量20ml，尿量200ml，手术时间80min，符合拔管指征后顺利拔除气管导管，转入PACU。

四、麻醉后复苏

患者拔管后转入PACU，能回答问题，面罩吸氧3L/min，呼吸17次/min，血压170/100mmHg，心率110次/min，血氧饱和度98%，体温36.1℃，NRS疼痛评分2分，给予乌拉地尔10mg，艾司洛尔20mg，血压、心率未见明显变化。

入PACU11min时，患者情绪激动烦躁不安，自述头颈部不适，双下肢及会阴部麻木，肛门坠胀感强烈，此时呼吸21次/min，血压182/105mmHg，心率130次/min，血氧饱和度98%，体温36.1℃，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，排除脑出血、刀口疼痛等，立即给予丙泊酚50mg，盐酸右美托咪定0.2~0.5μg/kg/h给予镇静，测动脉血气pH7.502，pCO223.8mmHg，pO2131mmHg，Hb12.6g/dL，BE-4.5mmol/L，HCO3-22mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+144mmol/L，Ca2+1.16mmol/L，Cl-114mmol/L，Glu7.3mmol/L，Lac1.3mmol/L；

同时通知手术医生，检查患者后考虑术中硬脊膜损伤，大量冲洗液逆向冲洗所致，考虑类脊髓高压综合征，立即头高脚底，给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，观察60min后盐酸右美托咪定逐渐减量至停用，观察110min后患者生命体征恢复同术前，头颈部不适及烦躁症状明显减轻，转出PACU安返病房。

五、术后转归

手术次日术后随访，患者头部不适症状消失，双下肢及会阴部麻木、大便感等症状明显减轻，血压、心率等同术前。术后5天生命体征平稳，双下肢屈伸活动良好，腰腿疼痛症状明显减轻，无明显不适，康复出院。

六、知识回顾

单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）是一种微创脊柱内镜技术，与传统脊柱微创技术相比，因其手术视野开阔、操作灵活精准而在临床推广应用。

类脊髓高压综合征是微创脊柱内镜手术特有的并发症，由于持续的水流灌注引起颅内压升高，导致颈部疼痛、头痛、视觉障碍、心悸、血压升高、心率增快、烦躁、双下肢进行性麻木疼痛，甚至濒死感等神经功能障碍的综合征，其诱发因素考虑与硬脊膜撕裂、冲洗液悬挂较高冲洗速度过快、冲洗液温度较低等有关。

UBE手术大多在全麻下完成，术中由于全身麻醉及循环调控，患者的临床表现易被掩盖，常在麻醉结束后麻醉恢复期发生。手术入路不同、麻醉方法不同所呈现的临床表现以及影响不同，但经过及时识别对症处理，多数UBE引起的类脊髓高压综合征患者的症状可在24h内缓解。

类脊髓高压综合征的不适症状降低了患者的就医舒适度，影响患者的加速康复，为降低UBE手术类脊髓高压综合征的发生，应积极采取有效的预防措施：①落实术前访视，根据患者个体化情况做好麻醉计划；②必要时监测有创动脉血压，动态调整内环境的变化；③术中实时监测患者的核心温度，给予有效的保温措施；④术中使用加温的冲洗液进行冲洗，以减少血管的痉挛，避免影响血液回流；⑤在满足手术操作条件的前提下，尽量降低冲洗液悬挂的高度及冲洗的速度；⑥手术操作轻柔仔细，避免硬膜囊破裂，尽量缩短手术时间；⑦术中加强沟通，关注手术进程。

麻醉恢复期密切关注患者生命体征变化，及时识别类脊髓高压综合征，一旦出现，调整体位头高脚低，充分镇静，激素治疗，脱水利尿降低颅内压等对症治疗，同时做好患者的心理支持。

术后多种原因可引起麻醉恢复期患者躁动，精心的床旁照护、细致的病情观察、敏锐的判断处理，能够有效的预防相关并发症的发生，保障患者安全度过麻醉恢复期。