房颤患者左主干大血栓前降支闭塞术中没有恢复3级血流术后4小时死亡
2024-01-21 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省
患者男性,60岁,突发胸痛6小时于夜间00:10急诊就诊。患者6小时前无明显诱因突发胸痛,呈持续性,程度逐渐加重,伴大汗,无恶心呕吐,无晕厥及意识不清。
房颤+左主干大血栓
病例资料
患者男性,60岁,突发胸痛6小时于夜间00:10急诊就诊。
患者6小时前无明显诱因突发胸痛,呈持续性,程度逐渐加重,伴大汗,无恶心呕吐,无晕厥及意识不清。
既往史:房颤,未抗凝治疗;高血压病20年;吸烟20年,40支/日。
心率85次/分,心内心率110次/分,心律绝对不齐,各瓣膜听诊区无杂音。血压110/80mmHg。
心电图:异位心律-心房颤动。高侧壁、广泛前壁ST段抬高,下壁导联ST段压低。
实验室检查
血常规:WBC 16.98×10⁹/L,HGB 172g/L
肾功能:BUN 4.91mmol/L,Cr 84.70μmol/L,UA 542.7μmol/L
心肌酶:CK-MB 6.5ng/ml(0.0~5.0ng/ml),cTnI<0.05ng/ml(0.00~1.00ng/ml)
电解质:K+ 3.03mmol/L
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性高侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅰ级(Killip分级)
心律失常-心房颤动
高血压病3级(极高危)
电解质紊乱-低钾血症
开通急性心肌梗死绿色通道
抗血小板治疗:阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷600mg口服。
基本监护:吸氧;心电、血氧监测;绝对卧床。
药物治疗:降脂;扩冠;纠正电解质紊乱。
进一步评价心功能。
再灌注治疗
STEMI诊断明确,发病时间6小时,无介入治疗禁忌症,争取家属同意→急诊PCI
急诊冠状动脉造影
01:10穿刺成功造影开始(距急诊首诊1小时)。
左主干:可见血栓,未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。
前降支:近段100%闭塞。TIMI 0级。
回旋支:可见斑块,未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。
右冠脉:可见斑块,未见狭窄阻塞性病变。TIMI 3级。
病情判断
左主干血栓;前降支闭塞。
病因:心房血栓脱落?高凝状态?
预后:极差,患者极有可能突发死亡。
治疗过程
01:20导丝通过闭塞病变处,抽吸导管反复抽吸血栓。
抽吸导管反复抽吸血栓,前降支及回旋支中远段均闭塞,冠脉内给予尿激酶、替罗非班。
回旋支送入导丝,抽吸导管抽吸血栓,02:48最终未达到血流TIMI 3级,估测血流TIMI 1级,未行球囊扩张术或支架植入术。
术后情况
术后患者诉胸痛减轻,心率120次/分,血压90/60mmHg。查体无阳性体征。
心电图胸前导联ST段较前回落。给予替罗非班静脉泵入返回病房。
患者于06:50死亡。
术后1小时:
呕吐暗红色液体,憋气,烦躁,大汗,不能平卧。
血氧饱和度下降,血压90/60mmHg,心率170次/分。
术后2小时:
突然意识不清,呼叫不应,无自主呼吸,心律为缓慢性室性自搏心律,血压测不到。
术后4小时:
经全力抢救患者仍无自主呼吸,瞳孔散大,对光反射消失,心电图直线,血压0/0mmHg
原因分析
① 代偿因素:患者血管闭塞后代偿差。
② 入路因素:桡动脉仅可置入6F鞘管,操作受限。
③ 血栓因素:血栓量过大,且位于左主干,抽栓困难。
④ 器械因素:抽吸导管不太适用于体积较大血栓。
经验教训
① 左主干病变造影后应首先置入IABP。
② 同时回旋支送入导丝保护,抽吸前是否可放个球囊甚至远端保护装置?
③ 左主干血栓可使用指引导管直接抽吸。
④ 发现左主干病变可改用股动脉入路,选用更大鞘管。
⑤ 血栓逃逸到血管中远段后要反复抽吸,可使用微导管给药溶栓。
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