肩关节“恐怖三联征”与“恐怖四联征”
2024-01-16 骨科青年 骨科青年 发表于陕西省
肩关节恐怖三联征是由肩关节前脱位继发肩袖损伤和腋神经损伤,其主要问题在于临床临床通常仅关注于肩关节脱位,忽略合并的肩袖合腋神经损伤,导致肩关节功能受限等后果。
1991年,Gonzalez在JBJS首次报道2例肩关节前脱位合并肩袖损伤、腋神经损伤病例:
1994年,Güven在JOT杂志报道了1例上述三联征病例,并将其称为肩关节“不幸三联征”(unhappy triad of the shoulder):
1995年,Groh分享了2例同类型损伤,即肩关节前脱位、肩袖损伤、腋神经损伤,并将其首次命名为肩关节“恐怖三联征”。
肩关节恐怖三联征是由肩关节前脱位继发肩袖损伤和腋神经损伤,其主要问题在于临床临床通常仅关注于肩关节脱位,忽略合并的肩袖合腋神经损伤,导致肩关节功能受限等后果。据国外文献报道,肩关节恐怖三联征占肩关节脱位的9%-18%,提示对肩关节脱位患者,需密切关注是否存在神经损伤和肩袖撕裂。
2014年,Fumiaki Takase在Case Reports in Orthopedics期刊刊发了一例特殊病例:
患者女,61岁,行走时幢向护栏伤及右肩,X线摄片提示肩关节脱位(如下图),初诊医生予以手法复位后,悬吊制动1月:
初次复位后2月,患者仍感右肩关节活动受限,主动活动范围30°,被动活动120°,肩部外侧感觉障碍,行CT及MR检查提示,右肩关节前下方骨折,骨块移位2.5mm,骨块大小累及30%关节面,Ideberg分型IA;MR检查提示肩袖损伤:
▲ CT提示关节盂前下方骨块。
▲ MR提示冈上肌撕裂,长约3cm。
▲ 予以关节镜下修补。
对此病例,在既往肩关节恐怖三联征的基础上,作者将合并关节盂骨折的恐怖三联征,称为“恐怖四联征”。
无论是三联征或四联征,命名的目的均是为了提示合并损伤的存在,避免漏误诊。肩关节脱位是临床非常常见的脱位,由于疼痛的存在,早期肩袖损伤无法通过查体明确,容易被主要症状掩盖,临床中复位前通常;已完善CT检查,可明确是否合并骨折;对腋神经损伤情况,肩关节活动由于脱位受限,因此应特别关注肩部感觉情况;对肩袖损伤的评定,应建议患者择期完善MR检查。
2020年,JAAOS对大样本量的肩关节恐怖三联征病例进行了分析,提出了分类系统:
该研究发现,肩关节恐怖三联征的损伤机制,可以导致更为复杂的损伤。即肩袖损伤,可能表现为肩关节外展系统的损伤,即肩袖和肱骨大结节的骨折;腋神经损伤机制,可能导致单纯的腋神经损伤,或臂丛损伤,或单纯肩胛上神经损伤;关节盂骨折的机制,可能导致单纯关节囊损伤、骨性Bankart损伤或单纯Bankart损伤。
▲ JAAOS对肩关节恐怖三联征的分类。
对A组损伤,需要手术治疗;对B组损伤,通常建议保守治疗观察;而C组损伤,单纯关节囊损伤发生率高,基本不需要手术治疗;对特殊骨块较大累及关节面,导致迟发性肩关节不稳患者,需手术治疗。
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