患儿心动过速反复发作 药物治疗还是非药物治疗？
2017-09-05 申昆玲 儿内科疾病临床诊疗思维
10岁男童，入院前自觉心前区痛16小时。经询问和心电图，诊断为“室性心动过速”，且未见器质性心脏病证据，考虑为特发性。因患儿伴有肠道病毒感染，予以抗感染、保心肌治疗。针对患者反复发作的心动过速，可行射频导管消融术根治治疗。关于儿童特发性室性心动过速药物和非药物治疗如何权衡利弊，详见病例内容。
10岁男童，入院前自觉心前区痛16小时。经询问和心电图，诊断为“室性心动过速”，且未见器质性心脏病证据，考虑为特发性。因患儿伴有肠道病毒感染，予以抗感染、保心肌治疗。针对患者反复发作的心动过速，可行射频导管消融术根治治疗。关于儿童特发性室性心动过速药物和非药物治疗如何权衡利弊，详见病例内容。
一、接诊时家长主诉
自觉心前区痛16小时。
二、病史询问
（一）进一步询问内容及目的
1. 是否伴有少尿、水肿、食欲缺乏。注意心力衰竭的反复出现。
2. 是否有外伤史，外伤后有无低热。以区分是否为胸壁病变所致胸痛。
3. 既往是否有过皮疹、关节肿痛。ASO有否升高。明确是否有过风湿热病史。
4. 既往患病或常规体检时是否发现有心脏杂音。明确有无二尖瓣脱垂。
5. 是否为突发突止。终止条件。
6. 既往是否有与进食有关的返酸、疼痛，有无反复发作的呕吐以鉴别食管炎、胃炎十二指肠炎、食管贲门失迟缓征。
7. 既往有无心肌炎、心肌病、川崎病及家族心脏病史，有无查体发现的心电图异常心肌酶异常。
（二）询问结果
患儿于16小时前无明显诱因出现心前区疼痛，伴呕吐3次，量少，为胃内容物。体温低热最高37.8℃。不伴咳嗽、头晕、胸闷、心悸，无大汗、视物模糊，无面色改变、晕厥及抽搐。于保定儿童医院就诊，做心电图示心室率230次/分，考虑为“室上性心动过速”。静脉推注普罗帕酮32mg，心率一度降至140～150次/分，心前区痛好转。20～30分钟后再次上升至200次/分，患儿心前区痛又加重。后间隔1～2小时又分别推注普罗帕酮24mg及32m两次。心率下降后又上升。加用地高辛0.25mg口服一次后，建议转来我院继续治疗。我院急诊室急查，心电图示：“室性心动过速”，心室率207次/分。胸片：双肺纹理粗，心影不大心胸比0.51。血常规：WBC3.8×109/L，RBC4.8×1012/L，Hb136g/L，PLT122×1012/L。N 0.478，L 0.435。血气分析：pH 7.408，PCO2 38.4mmHg，PO2 90mmHg。遂以“室性心动过速”收入院。
发病以来，患儿精神睡眠稍差，二便正常。无近期感染史及外伤史。询问结果（病史）分析：①患儿为阵发性心前区疼痛；②外院就诊心电图示心室率230次/分，考虑为“心动过速”。静脉推注普罗帕酮32mg，心率降至140～150次/分，心前区痛好转，故考虑心前区痛原因为心血管疾病引起；③胸片：双肺纹理粗，心影不大；④我院急诊室心电图示：“室性心动过速”；⑤无近期感染史及外伤史，无呼吸道症状。呼吸系统所致可能性不大。
三、体格检查
（一）初步体格检查内容及目的
1. 生长发育、有无喘息、咳嗽及缺氧表现。胸廓畸形、呼吸音（啰音、胸膜摩擦音、喘鸣音等）明确有无呼吸道疾患。
2. 颈静脉有无充盈、怒张。心前区有无饱满、隆起、心脏大小、心音情况、心率、心律、心包摩擦音。明确有无急性心包炎、心肌炎、心律失常。
3. 肝脏大小、下肢有无水肿以确定有无急、慢性心功能不全。
4. 有无杂音以确定有无先天性心脏病，如二尖瓣脱垂。
5. 有无胸部皮肤红肿、压痛，明确有无胸廓疾患。
6. 腹部注意剑突下、麦氏点、肝区、胆囊有无压痛，以鉴别消化系统疾患。
（二）体格检查结果
体温 37℃，呼吸 24次/分，脉搏 200次/分，血压 90/60mmHg，体重 32kg，生长发育良好，神志清，精神稍弱，呼吸平稳。皮肤未见皮疹。面色、口唇红润，无口周发绀。咽稍红，扁桃体不大。甲状腺无肿大。颈静脉无充盈、怒张。胸部皮肤无红肿、局部无压痛。双肺呼吸音清，无啰音。心前区无饱满、隆起。心界不大。心音稍低，律齐，未闻及杂音。心率200次/分，无心包摩擦音。肝脾未及肿大。四肢无水肿。腹部平坦，无局部压痛，无肌紧张。神经系统查体未见异常。
四、门诊检查结果
血常规：WBC3.8×109/L，RBC4.8×1012/L，Hb136g/L，PLT122×1012/L。N0.478，L0.435。
心电图：室性心动过速，心室率200次/分。QRS时限110ms，QRS：V1呈右束支阻滞图形，电轴左偏Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。
胸片：双肺纹理稍粗，未见片影，心影不大。
心脏超声：目前心内结构未见异常。
体格及目前结果分析：
（1）心前区痛原因待查：①患儿心前区疼痛发作时，当地医院做心电图心室率达230次/分，经普罗帕酮治疗好转后。本院心电图示室性心动过速，心室率200次/分。QRS：V1呈右束支阻滞图形，电轴左偏，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。而室速发作时患儿血压正常，超声心动图提示心脏结构正常。无器质性心脏病证据。根据心电图表现，QRS：V1呈右束支阻滞图形，证明室性心动过速起源于左心室。而QRS波在导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，Ⅰ、aVL呈qR型，伴电轴左偏，为左后分支来源的室性心动过速。这种室性心动过速因QRS波较窄，易与室上性心动过速混淆。故考虑患儿诊断为特发性室性心动过速（左后分支来源）。②患儿查体咽稍红，存在上呼吸道感染，可能并发流行性肌痛可能。③患儿无外伤史，皮肤未见皮疹，胸部皮肤无红肿、局部无压痛。与如肋骨软骨炎、胸骨及肋骨骨髓炎、骨折等体征不符合。可结合胸部X光片除外。④患儿既往未发现心脏杂音，超声心动图正常，可除外心包炎、二尖瓣脱垂所致胸痛。⑤患儿无咳嗽、咳痰，查体：肺部未闻及啰音。胸片未见异常。
可除外如肺部炎症、气胸等所致胸痛可能。⑥患儿胸片未见异常，胸痛为阵发性，纵隔肿物及气肿可能性不大。⑦患儿既往无与进食有关的反酸、疼痛，无反复发作的呕吐。
腹部查体未见异常，可除外消化系统疾患所致胸痛可能。
（2）上呼吸道感染：患儿查体咽稍红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，无啰音。胸片：双肺纹理稍粗，未见片影。本诊断成立。
五、初步诊断
1. 心前区痛原因待查 ①特发性室心动过速（左后分支来源）；②流行性肌痛？
2. 上呼吸道感染。
六、初步治疗（入院治疗）
患儿入院时仍有心动过速发作。应及时转复。鉴于患儿心动过速来源于左室后间隔故选用维拉帕米治疗。0.1～0.2mg/kg缓慢静注，一次即终止心动过速，患儿心前区痛消失。
特发性室性心动过速首选的治疗方法是射频消融术。年龄偏小或经济条件不允许的患者可选择药物治疗。非心动过速发作期通常无需特殊治疗。但合并心力衰竭的患儿，需对症治疗，如强心治疗、保心肌治疗等。
七、进一步实验室检查
（一）进一步检查内容与目的
1. Holter心电图 了解心动过速发作频率及规律。
2. 监测心前区痛发作情况及与心动过速关系。
3. 病毒抗体检测。
（二）检查结果
1. 心电图 窦性心律不齐，大致正常心电图
Holter报告：最快心率156次/分，为窦性心率，最慢心率50次/分，全程可见房性期前收缩2次，室性期前收缩35次，未见成对发作，均为单源性。
2. 肠道病毒、EBV、CMV病毒抗体IgM、IgG阴性。
八、入院后情况
患儿入院后予抗感染，保心肌治疗。第2天又发作心动过速1次伴心前区痛，以维拉帕米终止后症状消失。鉴于患儿心动过速终止后心前区痛亦消失，结合肠道病毒抗体阴性考虑流行性肌痛导致胸痛可能性不大。
实验室检查结果分析：①患儿症状发作与心动过速发作密切相关，明确心前区痛是由于心动过速发作引起；②心电图提示室性心动过速，心脏超声未见异常，心电图大致正常，未见器质性心脏病证据，考虑为特发性；③ 胸片正常，无呼吸道症状及局部压痛，除外呼吸道疾患及胸部骨骼疾患；④肠道病毒抗体阴性，考虑流行性肌痛导致胸痛可能性不大。
九、下一步检查内容与目的
患儿有心动过速反复发作，可行心内电生理检查进一步明确诊断，射频导管消融术根治治疗。心内电生理检查及射频消融术（见图60-1）：患儿于入院后第5天于导管室行心内电生理检查及射频消融术。术中常规消毒铺巾，取股静脉放入标测电极。心室起搏可诱发室性心动过速，形态与既往发作图形相同。遂穿刺右股动脉置入消融大头。置于左室后间隔处可见P电位，心室起搏诱发室速，可见大头电极处V波领先于体表QRS＞25ms。靶点满意。放电消融时室性心动过速加速，随后消失转为窦性心律。巩固放电后心室起搏不能诱发心动过速，手术成功。
图60-1 患儿室性心动过速发作心电图可见短阵发作的宽QRS心动过速，心动过速明显不齐。V1导联为正向，呈右束支阻滞型，来源于左室侧。Ⅱ、Ⅲ导联为rS型，Ⅰ、aVL导联为qR型，为左前分支阻滞型，心动过速来源于左后分支
十、诊断
1. 特发性室性心动过速（左后分支来源）。
2. 上呼吸道感染。
十一、关于特发性室心动过速
特发性室性心动过速是指无明显器质性心脏病证据及任何致心律失常原因的室性心动过速。既往曾认为此种室性心动过速预后良好，williamhill asia
认为这只是相对于无器质性心脏病合并的室性心动过速来说而言。虽然特发室性心动过速的QRS形状具有时限增宽程度小，额面心电轴偏移程度小等特点。但如其发作时间长、患儿年龄偏大或心室率快的特发室速亦可以引起血流动力学改变，导致心律失常性心肌病。如未及时发现或误诊为室上性心动过速致使转复不及时，同样可以危及患儿生命。
特发性室性心动过速按其起源部位分为左室及右室来源。右室为流出道部位，左室在流出道及间隔部位（左前分支及左后分支）。本患儿心动过速发作时心电图表现为：QRS V呈右束支阻滞图形，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，Ⅰ、aVL呈qR型，为左前分支阻滞图形，故考虑室性心动过速来源于左后分支，而室性心动过速发作时患儿血压正常超声心动图提示心脏结构正常，无器质性心脏病证据，为特发性室性心动过速。
特发室性心动过速的治疗方法有药物治疗和非药物治疗。
（一）药物治疗
因本病病灶在左室，介入治疗时需穿刺动脉，使导管沿降主动脉逆行进入主动脉窦并穿过主动脉瓣进行消融，如年龄小易发生主动脉瓣关闭不全及栓死等并发症，故手术年龄应尽量大。药物治疗主要针对年龄小、不能接受射频消融手术或手术危险性大的患者目的在于减少、终止心动过速发作。非心动过速发作期，通常无需治疗。部分患者心动过速发作频繁，发作时心室率很快，发作时间较长或临床症状较重，血流动力学改变明显者可考虑长期服用适当的药物防止心动过速发生。但药物治疗存在需长期服药、疗效不确切药物副作用以及须反复复诊及增加家长经济负担等缺陷，如年龄及经济条件允许适合手术时应尽早施行射频手术根治病灶。
年龄大于3岁、不能耐受或不愿接受药物治疗者，首选射频导管消融方法对病灶加以消融，这是目前相对安全且有效的根治方法，成功率高而并发症低。
药物治疗推荐：
1. 维拉帕米
为钙通道阻滞剂，属Ⅳ类抗心律失常药物。静脉用药剂量为0.1～0.15mg/kg，注射后0.5～1分钟起效。每次总量＜5mg。口服用量为4～8mg/（kg • d）每天3次。本患儿即用静脉推注维拉帕米终止发作。
2. 普罗帕酮
属Ⅰc类药，为较强的钠通道阻断剂，对各种心律失常具有良好的效果而且副作用较少见。静脉用药剂量为1～1.5mg/kg，以等倍葡萄糖溶液稀释缓慢静脉推注如无效10～20分钟后可重复用药。对部分用药后心动过速仍反复发作者，可于静脉推注上述剂量后持续静脉滴注，剂量为4～7μg/（kg • min）。口服用量为5mg/kg，每天3～4次。
3. β受体阻滞剂
可能减少室速发作。自小量用起，美托洛尔0.3～2mg/（kg • d），其口服后2～6小时达到峰值浓度。用药期间注意观察患儿心率及心脏收缩功能变化。支气管哮喘患者慎用。
（二）非药物治疗
1. 射频消融治疗
为有适应证的特发性室性心动过速首选治疗方法。
2. 直流电复律
用于伴有血流动力学状态不稳定或心动过速周长＜300ms的室性心动过速患者。
3. 程控电刺激终止心动过速。
点评：对于心动过速发作频繁的患儿，如果其发作心电图提示为窄QRS型，其V1导联如成右束支阻滞型，而额面电轴却为左偏，应高度怀疑其为左后分支来源的室性心动过速。应仔细分辨心电图中是否存在房室分离，必要时应以静脉推注ATP明确室房关系。尽一切可能尽快终止心动过速，防止心律失常性心肌病的发生。心内电生理检查进一步确诊，射频消融手术是根治特发性室性心动过速的有效方法。
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