强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，来自希腊语ankylos, crooked; spondylos, vertebrae; -itis, inflammation)，以前称为Bechterew病或综合征（病变始于颈椎,并逐渐向下延伸,此种类型的强直性脊柱炎称为Bechterew病）和Marie-Strümpell病，是一种轴向骨骼的慢性炎症性疾病，周围关节和非关节结构的可变受累。

脊柱关节炎（SpA）包括一组具有临床、遗传和放射学特征的风湿性疾病，包括银屑病关节炎、反应性关节炎和炎性肠病的关节炎。这些疾病影响2-3％的人群，是类风湿性关节炎的两倍。由于它们经常导致长期残疾，因此早期识别很重要。 

本综述将重点关注强直性脊柱炎（AS）和最近定义的非放射性轴向SpA疾病。这些病症人群的发病率为0.5%，但大多数全科医生从未发现新的AS病例，这表明在初级保健中需要更加重视该病的筛查。

MRI在评估早期疾病方面可能特别有用，但是在普通X射线上可以更好地看到骶髂关节炎的慢性变化。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一线治疗，最近的研究表明，AS患者常规使用NSAIDs，可以减缓了放射学进展。肿瘤坏死抑制剂治疗，显着改善了对NSAID的反应不足的超过三分之二的AS患者的生活质量。

背痛

大约5％的慢性下背痛可归因于SpA。炎症性背痛（IBP）的存在--AS的原型特征，使SpA的可能性增加至约14％。表1显示了炎性和机械性背痛的区别特征。 IBP的两个非常具体的特征是：交替的臀部疼痛和仅在下半夜出现脊柱疼痛或僵硬的觉醒。 临床医生只能通过主观症状来评估IBP的活动：疲劳、脊柱疼痛，早晨僵硬的严重程度和持续时间。确定IBP应提示更详细的评估和考虑多模式治疗方法。

脊柱活动度减小

下面列出了最常见的脊柱活动度量。

修改的Schober试验（图1）：连续测量对于评估脊柱受限制的进展是有价值的；椎间盘疾病和退行性腰椎疾病可能有异常。

腰侧屈曲：整体脊柱活动限制和疾病活动的最佳衡量标准。

枕套距离：正常人应该为零。

胸部扩张（在第四肋间隙）：在疾病的最初几年中，只有少数患者出现异常（<5 cm）

值得注意的是，在疾病早期，脊柱活动可能是正常的。

图1.脊柱移动性 测量

- 修改的Schober 测试
A）患者站立直立。画一条连接两侧髂后上棘的直线，在脊柱对应的皮肤上做标记A；

B）在A上方10cm处，在脊柱对应皮肤上做上标记B；

C）让患者最大程度地向前弯曲，用软尺测量A与B之间的距离。报告增加量（以厘米为单位，精确到0.1厘米）。记录两次尝试中最好的一次。
经ASAS手册许可转载，Ann Rheum Dis 2009; 68（Suppl II）

脊柱以外的特征

周围关节炎发生在SpA的所有变体中。高达50％的AS患者出现不对称的少关节炎（≤4个关节），通常针对下肢关节。肌腱，韧带和关节囊插入骨中的附着炎或炎症可表现为跟腱炎、足底筋膜炎和肋间附着炎--这会引起胸壁疼痛。趾（指）炎Dactylitis（'sausage digit'）是由趾（指）屈肌腱的腱鞘炎引起的手指或脚趾的弥漫性肿胀，并且在银屑病和反应性关节炎中更常见。

关节外特征

AS 是一种系统性疾病 这 可能 涉及到 多个 器官， 例如在：

• 眼 （引起的葡萄膜炎）

• 心脏 （引起 主动脉 瓣 疾病）

• 肺

• 皮肤 （导致 一鳞片状皮肤状况，或牛皮癣）

• 胃肠道 （ 回肠炎， 结肠炎）

大约40％的患者出现单眼前葡萄膜炎，通常表现为急性疼痛性红眼，视力模糊和畏光。在第一次怀疑发生前葡萄膜炎时，必须进行裂隙灯检查的眼科检查。一线治疗是皮质类固醇和散瞳滴眼液的组合。约60％的AS患者在结肠镜检查中有粘膜炎症，而10％的患者出现症状性炎症性肠病。通常发生骨量减少和骨质疏松症，特别是在长期持续活动性的疾病中，并且椎骨骨折的风险增加大约七倍。重要的是，脊柱中的骨密度测定法可能会被AS的韧带钙化虚假地增高。AS患者有发生肺尖纤维化（高达15％）和主动脉瓣膜功能不全（高达10％）的风险。这些特征通常在疾病晚期发展并且通常是无症状的。

少年SpA

重要的是要了解青少年SpA，并且50％的病例将演变成典型的AS。不对称的少关节炎，通常与严重的中足疼痛（tarsitis）有关，是一种常见的表现。HLA-B27，tarsitis和髋关节受累是AS进入成年期持续存在疾病的预测因子。

成像

X-射线

骨盆前后位X线片（而不是专用的骶髂关节片）应足以评估骶髂关节。AS由IBP定义，至少双侧2级或单侧3级改变（图2）。

图2.骶髂关节的放射学分级。

1级：关节面存在可疑的变化，不是确定的。2级：关节面存在破坏或硬化的局部小区域; 正常的关节空间宽度。3级：破坏，硬化，关节间隙变窄或部分融合的明确变化。4级：完全融合

放射学检查结果代表对早期急性炎症的反应的修复变化。因此，通常X线的异常表现，延迟于症状出现。在脊柱中，存在从反应性硬化（‘shiny corner’ 或 Romanus lesion），从椎体的边缘平直和破坏，到韧带骨赘形成和骨桥接（图3）。经典的“竹节样改变”是典型的AS的特征。

图3. AS中的腰椎变化。A）椎体前上角密度增高和破坏；B）早期的韧带骨赘syndesmophytes ；C）脊柱融合或关节强直

磁共振成像（MRI）

当X射线正常但临床上怀疑SpA时，通常会考虑MRI。MRI在早期疾病中可能特别有用，尽管即使在活动性SpA中也可能是正常的。 脂肪抑制的短T1反转恢复（STIR）序列显示骶髂关节和/或椎骨角处的骨髓水肿。骨髓水肿与骨硬化或融合的后期发展有关，无论是骶髂关节还是脊柱。

图4.椎骨角处的骨髓水肿

在活动性疾病中，这些病变被描述为T1  图像上终板边缘的信号强度降低，以及STIR图像上信号强度增加，代表骨髓水肿或骨炎。在这个阶段，X线片上看似正常或可能显示罗曼努斯破坏。在疾病过程的后期，骨骺环在T1WI上可能出现高信号。这种高信号病变代表炎症后脂肪骨髓变性的局限区域。只有在这个阶段才会出现传统放射线所描绘的闪亮角落 - 也就是说，在炎症消失之后很久。

超声检查 Ultrasonography

超声检查可用于检测附着点炎，例如跟腱炎。它在检测骶髂关节炎中的作用仍有待确定，因为这种方式主要取决于操作者。然而，有一些建议，彩色多普勒超声可用于诊断早期骶髂关节炎和监测对治疗的反应。

实验室测试  Laboratory tests

急性期反应物如红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白是炎症的有用标志物，但仅在50-70％的AS患者中升高。患有并发外周关节炎和炎症性肠病的患者更容易升高。

HLA-B27和其他基因的作用

HLA-B27与AS的关联已经确立，并且在85-90％的患者中发生。HLA-B27在一般人群中占5-15％，其中一些变异与种族背景相关，但只有5％的HLA-B27阳性人群发生AS。因此，具有SpA临床特征的患者中的HLA-B27可以支持诊断，但是不作为脊柱疼痛的一般筛查试验。

延误诊断 Delay in diagnosis

症状发作和医师诊断AS之间的延迟平均为5  -  7年。慢性背痛是常见的，对早期疾病的认识需要临床经验和高度怀疑指数。此外，炎症标志物并非总是升高，并且X线表现通常是晚期发现。女性患者的诊断延迟时间较长，占AS患者的三分之一，这可能与女性AS罕见的误解有关。

SpA的特征对于早期识别是重要的，包括交替的臀部疼痛，不对称的外周关节炎，足跟痛，葡萄膜炎，阳性家族史和对非甾体抗炎药（NSAID）的良好反应。这些特征中的一个或两个的存在将SpA的可能性增加到35-70％，并且三个或更多特征将可能性增加到80-95％。

非X线检查的中轴SpA   Non-radiographic axial SpA

即使在MRI的现代时代，也必须存在骶髂关节的X射线变化以便建立AS的诊断。然而，从症状发作到X射线变化的延迟可以是10年或更长。 许多但不是所有早期诊断的患者，在MRI扫描中都有活动性骶髂关节炎。 如果发现MRI异常，如果存在SpA的至少一个临床特征，则可以建立非X线脊柱SpA的诊断。如果MRI正常，则需要HLA-B27和两个或更多SpA特征。SpondyloArthritis国际学会（ASAS）的评估，已经开发并验证了这些分类标准（图4）。

图4.轴向脊柱关节炎的ASAS分类标准。这些分类标准对于检测所有轴向SpA的灵敏度为83％，特异性为84％。（IBD =炎症性肠病，CRP = C-反应蛋白，NSAID =非甾体类抗炎药）

尽管具有非X线轴向SpA的患者，在MRI上具有较少的强烈炎症变化，并且具有较低水平的炎症标志物，但是它们具有与具有已确诊AS的那些相似的疾病活动和疼痛水平。因此，非X线轴位SpA患者需要及早进行评估和治疗。

结局的预测

在AS中发现了与预后不良相关的几个因素，最重要的是青少年发病和髋关节炎。其他因素包括持续性活动性疾病，吸烟，对NSAID的反应不足以及基线脊柱放射学改变。

中医对强直性脊柱炎的观点

㈠ 寒凝瘀阻证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  因受凉加重，口淡不渴，舌质暗淡瘀紫，苔白，脉沉涩。 

3.可能伴随的症状  关节畸形，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或手足不温，或畏寒怕冷，或肢体活动不利等。

【治则与选方】  温阳散寒，活血止痛；可选用桂枝附子汤与生化汤合方。

㈡ 痰瘀寒湿证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  因受凉加重，肢体困重，舌质暗淡瘀紫，苔白腻或厚，脉沉涩。 

3.可能伴随的症状  关节畸形，或头沉头昏，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或手足不温，或畏寒怕冷，或肢体活动不利，或大便不爽等。

【治则与选方】  温阳散寒，燥湿化痰，活血化瘀；可选用二陈汤、活络效灵丹与平胃散合方。

㈢ 气虚痰瘀证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  因劳累加重，肢体困重，舌质暗淡瘀紫，苔白腻或厚，脉沉弱涩。 

3.可能伴随的症状  倦怠乏力，或头晕目眩，或心悸，或气短，或关节畸形，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或肢体活动不利，或大便不爽等。

【治则与选方】  益气化痰，活血化瘀；可选用香砂六君子汤与蛭虻归草汤合方。

㈣ 阴虚瘀血证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  口干咽燥，痛如针刺，舌质暗红瘀紫，少苔，或苔薄黄，脉沉细涩。 

3.可能伴随的症状  盗汗，或潮热，或头晕目眩，或关节畸形，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或肢体活动不利，或大便干结等。

【治则与选方】  滋补阴津，凉血化瘀；可选用六味地黄丸、二至丸与蛭虻归草汤合方。

㈤ 阴虚痰瘀证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  五心烦热，肢体烦重，痛如针刺，舌质暗红瘀紫少苔，或苔薄腻，脉沉细涩。 

3.可能伴随的症状  盗汗，或潮热，或头晕目眩，或关节畸形，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或肢体活动不利，或大便干结等。

【治则与选方】  滋补阴津，化痰通络；可选用大补阴丸、贝母瓜蒌散与失笑散合方。

㈥ 阳虚瘀热证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  手足不温，痛如针刺，舌质淡红瘀紫，苔薄黄，脉沉细涩。 

3.可能伴随的症状  口干欲饮热水，或畏寒怕冷，或头晕目眩，或关节畸形，或夜间痛甚，或疼痛固定不移，或肢体活动不利，或倦怠乏力，或消瘦，或大便溏泄等。

【治则与选方】  温补阳气，凉血化瘀；可选用桂枝人参汤、乌头汤与桃核承气汤合方。

㈦ 阳虚湿热证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  畏寒怕冷，肢体困重，口干不欲饮水，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱。 

3.可能伴随的症状  口干欲饮热水，或手足不温，或头晕目眩，或关节畸形，或肢体活动不利，或大便溏泄等。

【治则与选方】  温补阳气，清热燥湿；可选用右归饮与四妙丸合方。

㈧ 血虚寒凝脉络证

【病证表现】  

1.主要症状  腰背及骶髂僵硬、疼痛。

2.辨证要点  口淡不渴，面色苍白，肢体困重，舌质暗淡瘀紫，苔白腻，脉沉弱涩。 

3.可能伴随的症状  畏寒怕冷，或手足不温，或头晕目眩，或指甲无泽，或心悸，或失眠多梦，或关节畸形，或肢体活动不利，或大便溏泄等。

【治则与选方】  温经散寒，燥湿化痰，养血化瘀；可选用当归四逆汤、四物汤与通脉四逆汤合方。

药物治疗

NSAIDs

NSAIDs是症状性AS患者的一线治疗方法。最近的研究表明，常规NSAID在AS中的使用减缓了放射学进展，而不是按需使用.8在建议长期每日使用NSAID之前，应与风湿病学家协商进行个体化的长期NSAID使用风险评估。

肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂

TNF抑制剂治疗显着改善了超过三分之二的AS患者的生活质量，对NSAIDs反应不足.9这些药物在药物福利计划（PBS）中被列为活动性AS对运动和NSAID没有充分反应，但不适用于非射线照相轴向SpA。因此，需要骶髂关节炎的X射线变化。然而，随机对照试验表明早期非放射学疾病的临床反应更好。

对于IBP，所有TNF抑制剂具有相似的功效，并且药剂的选择通常由关节外特征和患者偏好决定。大约94％的AS患者在墨尔本奥斯汀健康中开始接受TNF抑制剂治疗仍然需要长期治疗（个人通讯）。迄今为止，几乎没有证据表明用TNF阻断剂减缓脊柱融合。

其他DMARD

传统的DMARD如甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶对脊柱疾病几乎没有影响，但可用于相关的外周关节炎。澳大利亚可用于类风湿性关节炎的其他生物制剂在AS中尚未发挥作用。

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