美例秀秀｜HER2阳性乳腺癌伴脑转移患者治疗
2018-11-12 高会会 陈建清 孙正魁 肿瘤威廉亚洲官网
脑转移是乳腺癌的常见转移部位。HER2阳性乳腺癌属于侵袭性较强的疾病，易发生脑转移。患者出现脑转移后，不应放弃，更需要积极的抗肿瘤。以下将介绍1例HER2阳性早期乳腺癌患者，复发后出现脑转移。在晚期治疗阶段，持续抑制HER2，即使在抗HER2治疗失败后，也继续抗HER2治疗，目前患者取得较好的疾病控制，疗效维持PR达到5年，并继续获益。
脑转移是乳腺癌的常见转移部位。HER2阳性乳腺癌属于侵袭性较强的疾病，易发生脑转移。患者出现脑转移后，不应放弃，更需要积极的抗肿瘤。以下将介绍1例HER2阳性早期乳腺癌患者，复发后出现脑转移。在晚期治疗阶段，持续抑制HER2，即使在抗HER2治疗失败后，也继续抗HER2治疗，目前患者取得较好的疾病控制，疗效维持PR达到5年，并继续获益。
陈建清主任医师
厦门大学附属成功医院肿瘤二科主任
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会常委
福建省抗癌协会癌症姑息专业委员会委员
厦门市抗癌协会副秘书长
获军队及福建省医学科技进步三等奖3项
以第一作者在统计源期刊发表论著24篇（ SCI 2篇）
专著2部《临床肿瘤新进展》（第二副主编）、《现代肿瘤学治疗技术与进展》（第四主编，吉林科学技术出版社出版）
高会会硕士研究生、主治医师
厦门大学附属成功医院肿瘤内科
病史简介
杨某，女性，45岁， 2011年8月因“发现左乳肿物1月”就诊于厦门某医院，当时为“花生米”大小，B超提示：左乳低回声结节。于2011-08-03在局麻下行“左乳肿物切除术”，术后病理：左乳腺浸润性导管癌。既往史、个人史、家族史无特殊。
治疗经过
手术治疗
2011年8月10日行“左乳腺癌保乳改良根治术”。术后病理示：左乳腺浸润性导管癌（组织学分级 II级），左锁骨下（5/5）及左腋窝淋巴结均可见转移（17/21）。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（++），FISH(+)，Ki67（++），P53（-）。
术后诊断
左乳腺癌IIIC期（浸润性导管癌 pT1N3M0）。乳腺癌危险度判定属于高风险组。
辅助治疗
2011年9月至2012年2月接受EC×4（表阿霉素、环磷酰胺）序贯DH×4（多西他赛+曲妥珠单抗）方案化疗。化疗过程中给予全左乳、胸壁及左锁骨上下淋巴结引流区放疗，DT：5500cGy/25f。术后辅助曲妥珠单抗靶向治疗1年。
术后复发
2013年2月初，患者自觉头晕。于2013年2月17日就诊厦门某医院，行头颅MRI提示：脑内多发占位，考虑转移瘤。余各项检查，未见其他脏器远处转移。
复发后局部治疗
于2013年2月至3月行全头颅放射治疗，剂量具体不详。放疗后，头晕症状有所缓解，但仍时有反复。
图1. 放疗后2013年04月11日复查头颅MRI
一线治疗
2013年4月24日接受“长春瑞滨+卡培他滨+曲妥珠单抗”化疗1周期，化疗后出现III度消化道反应，患者拒绝再次化疗。
2013年5月16日改用“卡培他滨+曲妥珠单抗”方案治疗。治疗2个周期后疗效评价PR。2013年6月继续接受“卡培他滨+曲妥珠单抗”方案治疗。2013年8月因出现Ⅲ级手足综合征，予以减量25%，继续维持治疗。治疗过程中过程中复查影像学检查，病情稳定，疗效评价维持PR。治疗后副反应评估，心功能彩超：左室射血分数波动于58-62%，出现I度手足综合征（给予尿素软膏局部治疗）。患者头颅病灶明显缩小，达到PR，且稳定时间超过4年，无特殊不适，生活质量良好。
图2. 2周期化疗后2013年6月8日复查头颅MRI
图3. XH维持治疗过程中2014年7月31日复查头颅MRI
图4. X单药维持治疗过程中复查头颅MRI
图5. 治疗过程总结
总结
近年来，维持治疗概念的提出，使得晚期乳腺癌长期生存成为可能。目前，维持治疗已经成为晚期乳腺癌治疗的重要策略。对于HER2阳性的患者，持续抑制HER2非常重要，可以给患者带来生存获益。因此，抗HER2治疗失败后的患者，也应该继续抗HER2治疗。卡培他滨作为一个高效、低毒的口服药物，使用方便，耐受性好，是目前较理想的维持化疗药物，可以和曲妥珠单抗联合使用，作为维持方案。
点评专家
孙正魁主任医师、博士、硕士生导师
江西省肿瘤医院乳腺癌诊治中心副主任
中国医药教育协会乳腺疾病规范化江西培训基地主委
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国美容整形协会肿瘤整复分会常务理事
中国南方临床肿瘤协会乳腺癌专委会常委
江西省医师协会肿瘤医师分会乳腺学组组长
江西省抗癌协会乳腺癌专委会副主委
江西省研究型医院协会乳腺专委会副主委
《中国肿瘤外科杂志》编委
《实用癌症杂志》常务编委
美国MD Anderson 癌症中心 Clinical Fellow
点评：
对于一个晚期HER2阳性乳腺癌，脑转移的病例，经治疗获得超过5年的PFS，可以说取得了非常好的疗效。HER2阳性晚期乳腺癌，如果颅外病灶控制满意，仅颅内病灶进展，可继续原来的系统治疗，加用颅内的局部治疗。该患者在辅助治疗完成1年后出现脑多发转移，但没有颅外的复发转移灶。在全脑放疗后，选用了原来的抗HER2治疗药物曲妥珠单抗，联合一个低毒，使用方便的口服卡培他滨，获得了非常好的疗效，疾病控制时间超过了5年，生存质量也比较高。是治疗非常成功的一个病例。说明了HER2阳性晚期乳腺癌持续抗HER2治疗的重要性和意义。当然，如果从今天的观点来看，患者初治为局部晚期的HER2型乳腺癌，应该先采用新辅助化疗加抗HER2靶向治疗。或者可以在辅助治疗期间采用化疗加曲妥珠单抗加帕妥珠单抗的治疗方案。
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