妊娠滋养细胞肿瘤化疗后意外妊娠——如何抉择？

【据AJOG 2022年5月报道】题：妊娠滋养细胞肿瘤化疗后首次妊娠围产期结局:观察性研究的系统综述和荟萃分析（作者Jose Mauro Madi, MD等）

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是起源于绒毛膜或绒毛外滋养细胞的一类侵袭性肿瘤病变，包括包括侵袭性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）和混合性滋养细胞肿瘤。此类肿瘤对化疗极其敏感，即使已发生播散或转移，大部分也可被治愈。根据国际妇产科联盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO）的评分系统，低危组患者（≤6分）可采用甲氨蝶呤（MTX）或放线菌素-D（Act-D）等单药化疗方案，高危组患者（≥7分）可采用联合化疗方案。

虽然大部分GTN患者在规范化治疗后可痊愈，但患者对再次妊娠产生恐惧，尤其担心GTN复发、异常妊娠结局或化疗药物导致的胎儿结构异常等问题。先前研究对GTN患者治疗后第一次妊娠围产期结局的结果并不一致，尤其是化疗结束后间隔不到6-12个月的妊娠结局。因此，本研究的目的是评估GTN化疗缓解后第一次妊娠的围产期结局以及化疗结束与妊娠之间时间的影响。

Jose Mauro Madi等人检索了截至 2019 年 4 月在 Embase、LILACS、MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials 和Web of Science 中的所有参考文献，检索词为与围产期结局、化疗和GTN相关的医学主题词单独或联合使用。

该研究最终共确定 763 项研究，23 项原始研究纳入系统评价和荟萃分析。来自亚组荟萃分析的综合数据显示GTN化疗后再次妊娠的自然流产发生率为 15.28% ，胎儿畸形率为3.30%，早产发生率为6.19% ，死产率为1.73%。在大多数研究结果中，畸形、早产、死产的发生率不受化疗结束后与妊娠时间间隔的影响， 然而，在化疗后6个月内妊娠中自然流产的发生率更高（P<0.01，I²=73%）。

该项荟萃分析表明，即使妊娠发生在化疗结束后的12个月内，其围产期结局良好。化疗后畸形、早产和死产的汇总估计值很低，与之前未接受过化疗的妊娠结局相当。然而，与结束化疗后12个月发生妊娠的患者相比，化疗后6个月内妊娠患者的自然流产发生率较高。

此前在日本和巴西进行的研究同样发现，在化疗结束后随访的前 6 个月内妊娠的自然流产发生率高于6个月之后妊娠患者。这些研究认为，GTN化疗后6个月内自然流产的发生率较高可能是配子发生异常的结果，胚胎异常导致妊娠早期自然流产。然而，在化疗后 6 -12 个月妊娠不会出现此情况，原因可能是新募集的卵母细胞替换之前被化疗药物损坏的卵母细胞。

然而，Williams 等人研究了英国人群中GTN 治疗后的妊娠结局，比较了1998-2012 年以及1969-2012 年间接受治疗的患者，并没有发现自然流产率显着增加，但死产率较前增加。但该研究并未评估在化疗结束后 6 个月内发生妊娠的亚组患者。

根据这项研究，鼓励所有GTN患者在化疗后12个月随访期间采取有效避孕措施，确保hCG标志物检测肿瘤复发的可靠性。如果患者在随访完成之前妊娠，妊娠结局通常仍与一般人群相当。在化疗结束后6个月内妊娠的自然流产可能性较高。若患者在妊娠前3个月未发生自然流产，围产期结局与GTN化疗后12个月妊娠的患者相似，同样与未患病人群相似。