CDS2018 ：正视低血糖，防范“血糖再灌注”
2018-12-07 MedSci MedSci原创
糖尿病患者必须要接受降糖治疗，而降糖治疗可能会矫枉过正从而导致低血糖的发生。这是一种发生迅速，甚至会导致糖尿病患者死亡的急性并发症。本次中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS 2018）同样也为低血糖进举办了一次专题讨论。会议主持来自甘肃省人民医院的刘静教授表示内分泌科医生要加强患者教育与血糖管理，防范低血糖的发生。williamhill asia 小编与刘静教授1.降糖知 止不殆——正视低血糖来自哈医大第一附属
糖尿病患者必须要接受降糖治疗，而降糖治疗可能会矫枉过正从而导致低血糖的发生。这是一种发生迅速，甚至会导致糖尿病患者死亡的急性并发症。
本次中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS 2018）同样也为低血糖进举办了一次专题讨论。
会议主持来自甘肃省人民医院的刘静教授表示内分泌科医生要加强患者教育与血糖管理，防范低血糖的发生。
williamhill asia
小编与刘静教授
1.降糖知 止不殆——正视低血糖
来自哈医大第一附属医院的匡洪宇教授表示应提高对低血糖的重视，加强患者对于低血糖的认识。
对于非糖尿病患者而言低血糖是指血糖＜2.8mmol/L，而对接受药物治疗的糖尿病患者而言这个标准则是＜3.9mmol/L。
根据一个医疗保险受益人数据调查，发现从1999年到2011年，共有404467人因低血糖住院次数为429850次，低血糖住院的总观察率增加了11.7%。下表显示了期间因高血糖入院的患者总体显下降趋势，而因低血糖入院的情况却没有改善。这表明了对糖尿病患者而言，低血糖的风险更容易被忽视。
根据相关研究显示，低血糖患者的心血管死亡风险会显著增加，更会损害心血管系统、眼、神经系统及引起其他调节反应的异常。
对于可能存在低血糖患者，应立即测定血糖水平明确诊断，无法立刻进行检测时也暂时按低血糖处理。
2.血糖再灌注的危害及对策
低血糖的处理只要第一时间补充糖分就可以了吗？关于这一点南方医科大学南方医院的薛耀明教授提出应避免错误补糖会造成的二次伤害。
对低血糖患者进行快速补糖容易造成“反跳性高糖”，这种情况不但会加重糖尿病患者已经存在的内皮功能损伤，还会使健康者出现暂时的内皮功能障碍。
2015年ADA加拿大的 Nakamura博士等报告了应用 Dexco SHARE系统结合连续血糖监测(CGM)日常监测1177名患者由于过度治疗低血糖所导致的反跳性高血糖。
低血糖后反跳性高血糖在日天和夜晚的发生率分别为21%和13%。反跳性高血糖十分常见。白天的反跳性高血糖可能与过度治疗相关。
血糖再灌注损伤( Glucose reperfusion injury)的概念类似于缺血再灌注损伤。是2007年由Suh提出的：低糖后补充葡萄糖至一定水平也能诱发氧化应激，进而损伤细胞或组织，而且这种损伤作用明显高于低糖本身。
对心血管的损伤
一项实验表明“葡萄糖再灌注″会够显著增加内皮细胞活性氧(R0S)的水平。这可能是因为线粒体膜电位水平(MMP)上升，同时下调线粒体内超氧化物歧化酶( MnSOD)的水平，从而导致了内皮细胞ROS水平上调。
对中枢神经的损害
“葡萄糖再灌注″会通过氧化应激损害中枢神经。一项实验表明，当细胞经历2小时的低血糖(GD)和葡萄糖再灌注(GR)不同时间时它们表现出死亡的神经元(红色)数量逐渐增加，同时存活的细胞(绿色)减少，在8-24hGR期间导致活细胞减少60%。
Suh等学者通过给小鼠注射胰岛素引起低血糖，1h后给予葡萄糖再灌注，30min时检测脑组织活性氧RoS水平显示，低糖后葡萄糖再灌注诱导的氧化应激水平高于低糖本身。
对T2DM患者的损害
T2DM中至重度低血糖患者60例,静脉微泵注入50%葡萄糖后,A组患者指尖血糖稳定在6~8mmo/L，B组患者指尖血糖稳定在9~12mmol/L。
血糖再灌注损伤的对策
首先要注意预防低血糖的发生，防范于未然必然是胜于亡羊补牢的。那假如发生了的话就要注意合理治疗低血糖，控制血糖升高的水平和速度。
中国糖尿病患者低血糖管理专家共识指出：
大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗,口服15~20g葡萄糖。
当低血糖患者无法口服碳水化合物时，必须通过胃肠外途径进行治疗。标准的治疗方法是经静脉注射葡萄糖：标准初始剂量为25g；静脉给予葡萄糖，应该小心谨慎。传统的一次给予50ml50%葡萄糖的疗法，其葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射50%葡萄糖外渗导致手部截肢的案例。重要的是给予葡萄糖的总量.100m25%的葡萄糖，甚至150~250m10%的葡萄糖液(升高的速度)更安全一些。在患者能够安全进食时，尽早进食，并连续监测血糖。
在提高血糖水平的同时结合抗氧化应激治疗如运用茶多酚和VC、CLP-1等也可有效地防止氧化应激的发生。
3.低血糖与监测技术
来自深圳大学总医院的李强教授表示预防低血糖的发生及第一次时间缓解低血糖情况的前提是做好低血糖的监测。
一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。下图表明低血糖或高血糖都会大大提高急性心梗患者的死亡率。
与正常人相比，糖尿病患者低血糖的阈值升高血糖控制差的糖尿病患者相对血糖控制好的糖尿病患者，无论是出现症状的低血糖阈值，还是对抗激素释放的低血糖阈值均升高。其中1型糖尿病患者相较2型糖尿病患者更容易发生低血糖。
随着病程的进展，1型糖尿病患者的低血糖防御机制逐渐受损。
对于这类对低血糖耐受较差的患者，一定要重视低血糖监测。多项试验表明CGM（动态血糖监测）能大大降低高低血糖风险患者的低血糖发生率。
加强血糖监测，防止低血糖的发生，同时在发生低血糖后能正确的处理是抗击糖尿病，提高糖尿病患者生活治疗与降低死亡率的重中之重。
一项实验表明“葡萄糖再灌注″会够显著增加内皮细胞活性氧(R0S)的水平。这可能是因为线粒体膜电位水平(MMP)上升，同时下调线粒体内超氧化物歧化酶( MnSOD)的水平，从而导致了内皮细胞ROS水平上调。
对中枢神经的损害
“葡萄糖再灌注″会通过氧化应激损害中枢神经。一项实验表明，当细胞经历2小时的低血糖(GD)和葡萄糖再灌注(GR)不同时间时它们表现出死亡的神经元(红色)数量逐渐增加，同时存活的细胞(绿色)减少，在8-24hGR期间导致活细胞减少60%。
Suh等学者通过给小鼠注射胰岛素引起低血糖，1h后给予葡萄糖再灌注，30min时检测脑组织活性氧RoS水平显示，低糖后葡萄糖再灌注诱导的氧化应激水平高于低糖本身。
对T2DM患者的损害
T2DM中至重度低血糖患者60例,静脉微泵注入50%葡萄糖后,A组患者指尖血糖稳定在6~8mmo/L，B组患者指尖血糖稳定在9~12mmol/L。
血糖再灌注损伤的对策
首先要注意预防低血糖的发生，防范于未然必然是胜于亡羊补牢的。那假如发生了的话就要注意合理治疗低血糖，控制血糖升高的水平和速度。
中国糖尿病患者低血糖管理专家共识指出：
大多数无症状性低血糖(由自测血糖或持续血糖监测发现)或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗,口服15~20g葡萄糖。
当低血糖患者无法口服碳水化合物时，必须通过胃肠外途径进行治疗。标准的治疗方法是经静脉注射葡萄糖：标准初始剂量为25g；静脉给予葡萄糖，应该小心谨慎。传统的一次给予50ml50%葡萄糖的疗法，其葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射50%葡萄糖外渗导致手部截肢的案例。重要的是给予葡萄糖的总量.100m25%的葡萄糖，甚至150~250m10%的葡萄糖液(升高的速度)更安全一些。在患者能够安全进食时，尽早进食，并连续监测血糖。
在提高血糖水平的同时结合抗氧化应激治疗如运用茶多酚和VC、CLP-1等也可有效地防止氧化应激的发生。
3.低血糖与监测技术
来自深圳大学总医院的李强教授表示预防低血糖的发生及第一次时间缓解低血糖情况的前提是做好低血糖的监测。
一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。下图表明低血糖或高血糖都会大大提高急性心梗患者的死亡率。
与正常人相比，糖尿病患者低血糖的阈值升高血糖控制差的糖尿病患者相对血糖控制好的糖尿病患者，无论是出现症状的低血糖阈值，还是对抗激素释放的低血糖阈值均升高。其中1型糖尿病患者相较2型糖尿病患者更容易发生低血糖。
随着病程的进展，1型糖尿病患者的低血糖防御机制逐渐受损。
对于这类对低血糖耐受较差的患者，一定要重视低血糖监测。多项试验表明CGM（动态血糖监测）能大大降低高低血糖风险患者的低血糖发生率。
加强血糖监测，防止低血糖的发生，同时在发生低血糖后能正确的处理是抗击糖尿病，提高糖尿病患者生活治疗与降低死亡率的重中之重。
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