左手血压明显低于右手！谁在捣鬼？
2018-11-19 文烈心 医学界心血管频道
老张，61岁，伴高血压、高血糖和高脂血症（三高）。最近半年，患上了奇怪的头晕病，每次锻炼时，不但头晕，有时甚至眼前发黑几乎晕倒。查了不少，脑部磁共振、TCD都做了，也没发现什么问题，只好想着是三高没控制好，吃一大堆药，心烦。
老张，61岁，伴高血压、高血糖和高脂血症（三高）。最近半年，患上了奇怪的头晕病，每次锻炼时，不但头晕，有时甚至眼前发黑几乎晕倒。查了不少，脑部磁共振、TCD都做了，也没发现什么问题，只好想着是三高没控制好，吃一大堆药，心烦。
又去小区的诊所量血压，因为，前两天右手不小心小伤了下，就想血压量左手。没想到，反复量了三次，数值都很低，基本在70/50 mmHg左右。不会是高血压药吃多了吧，或者血压量得不准？那就不管那点伤了，右手也量量，结果右手是150/70 mmHg。
诊所的柳医生不愧是经过合格的全科医学培训，经过进一步询问病情，马上想到了合理解释。
老张，头晕犯病有个细节，都是在运动左上肢时，越剧烈越严重。结合左手量得的血压较右手明显低，符合典型的左锁骨下动脉盗血综合征。
“左手偷了脑子的血”——左锁骨下动脉盗血综合征
左侧的椎动脉正常是发自左锁骨下动脉，左锁骨下动脉远端供应左上肢。当左锁骨下动脉开口闭塞或严重狭窄时，左上肢的血液则通过左椎动脉从脑部的Willis环供应。
活动左上肢时，左上肢流入的血液会明显增加，如果病人的左锁骨下动脉开口部位存在闭塞或狭窄，那么左上肢的血液增加的同时，脑部的供血就会明显减少，就表现出头晕甚至晕厥等脑缺血的现象，此即左锁骨下动脉盗血综合征，通俗的讲，即是“左手偷了脑子的血”。
图1：左锁骨下动脉盗血示意图，引自wikipedia，有修改
老张通过血管超声检查，确认其左椎动脉血流方向存在逆流，即从颅内向颅外。进一步血管造影明确，同时进行左锁骨下动脉闭塞段支架植入后病情缓解，继续服用药物治疗。
图2：主动脉弓造影，见左锁骨下动脉开口段闭塞
图3：右椎动脉选择性造影，见左上肢血供来源为逆流的左椎动脉
注意！盗血现象不等于综合征
随着血管超声检查的普遍开展，临床上发现了很多存在左椎动脉逆流的病例，其中很大一部分经过进一步CTA检查，发现其存在左锁骨下动脉开口段存在狭窄或闭塞，但患者并无左上肢活动诱发的脑缺血症状。即这些病人存在左锁骨下动脉盗血这种现象，但并不能诊断左锁骨下动脉盗血综合征。
这样的病例，是否需要介入或开放手术，重建左锁骨下动脉血运，是否有临床获益，存在很大的争议。个人认为，对于单纯存在左锁骨下动脉盗血，而不符合左锁骨下动脉盗血综合征的病例，进行血运重建治疗，其临床获益是不显著的。
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