上海医保监管新规实施 打击欺诈骗保还需“内外兼修”

上海医保监管新规——《上海市基本医疗保险监督管理办法》即将于6月1日起正式施行，此后欺诈骗保等违法违规行为的法律责任更加清晰，惩罚力度将不断加强。

众所周知，欺诈骗保行为“历史”悠久，屡禁不绝。无论对保险公司，还是对国家医疗保障局（下称“国家医保局”）来说，防治欺诈骗保都是一块难啃的“硬骨头”。

作为医疗服务的最大经办单位，国家医保部门掌管的医保基金代表老百姓向医疗机构（主要是公立医院）购买医疗服务。由于我国全民医保的高覆盖率与高报销比例（80%以上），国家医保局成为医疗机构医疗服务的最大买单方。

有利益的地方就有博弈。如何从医保基金那里拿到更多的钱？一些不法的医疗机构与人员“内外勾结”一起对抗国家医保局，成为欺诈骗保行为的主要根源。

“国家医保局成立以来，打击欺诈骗保一直是重点工作之一。”医疗行业观察家码万祺告诉健康界，特别是2019年6月5日出台的医保基金监管“两试点一示范”工作，信用与数据监管等模式不断升级，“但是严打背后也应看到，顺畅的利益关系才是掐灭欺诈骗保的关键，“疏堵结合建立合理的医疗秩序才是根本之策。”

欺诈骗保行为的根源

医疗保险实行代理人机制，即医疗保险管理者代表参保者行使医药服务购买权。在我国，医疗保险主要实行政府直接管理并直接提供医疗服务的单一付费人机制——公立医院提供医疗服务、国家医保局提供医疗保险。

政府主导的医疗保险模式具有绝对公益性质，最大限度实现社会公平。目前，我国已经建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上。而且这一制度安排可以极大增强医保相对于医疗服务供给和药品耗材准入及价格谈判的博弈能力，例如近几年实行的“带量采购”政策。

但是，硬币都有两面。由于政府大比例资助参保者缴费，很可能会产生参保人淡化自身参保缴费责任、淡化自身健康管理责任从而弱化疾病预防、缺乏参与基金监管意识等。

在我国，公立医院提供了80%以上的医疗服务量。但是公立医院在“公益”的定位下，却主要通过医疗服务收入来实现自身的运营，公共财政的直接支持力度很小，这就需要公立医院想办法维护自身的收支盈余——尽可能多地提供医疗服务，获取收入，即医保基金。

一边是患者对自己参与的医疗保险责任“不清不楚”，认为“医保基金是国家的钱，不捞一笔久亏了”；一边是医疗机构需要获得更多的医疗服务回报，增加“创收”，两者均存在一定的“从医保那里获得更多资金”的诉求——用来缓解“看病贵”的医保基金逐渐成为其中一些不法分子眼中的“唐僧肉”。

“此外，我国医保报销制度中也存在一些问题。”江苏省人民医院副院长占伊扬在健康界医管先行者网络课程中说，“例如，很多老人或多种慢性病并存的患者，他们门诊需要比较多，但是医保中的门诊账户报销比例较低，医保基金的保障能力不足。”这客观上也促进了欺诈骗保行为的发生。

三大类欺诈骗保行为

医保制度建立30多年以来，欺诈骗保现象屡禁不止。经过多年的博弈，目前的欺诈骗保行为花样繁多、防不胜防，点多面广，行为隐秘，给监管带来极大难度。总体来看，目前的欺诈骗保大致有三种类型：

一是蓄意诈骗。这种情况通常发生在医疗机构，骗保人以从医保基金中获利为目的，利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金，性质比较恶劣。

例如，2018年11月，被央视曝光的沈阳某医院，早上有专车接老人来，医院不检查就安全住院，老人们先去集市购物，中午回医院吃免费午餐，在病房喝酒打牌，晚上领好处费离开……假住院4天，每人医保卡均被医院刷走1000多元。而2013年海南某省级公立医院从上到下大规模套取医保的新闻更令人咂舌——医院伪造了1812名参加医保患者病例，在3年内骗取了2414万余元医保基金。

二是套取个人医保基金账户。例如，很多定点药店可以用医保卡购买生活用品，每个参保人或多或少都会参与其中，这种现象的出现与定点药店违规经营有关，但也与参保人缺乏维护基金安全的意识以及未能充分理解个人账户资金用途有很大关系。

三是过度医疗。这是医疗机构普遍存在的问题，也是医改中一直未能解决的“顽疾”。从医保的角度来看，由于医保基金是公立医疗机构的主要资金来源，因此很多医疗机构会通过分解住院、大处方、过度检查等方式套取医保基金。部分不知情的百姓看似占了“便宜”，然而这种行为将造成医保基金大量流失，最终损害的还是国家、全体公民的利益。

监管体系仍存短板

长期以来，上述欺诈骗保行为花样频出，屡禁不绝，严重破坏了医保基金的正常运行，侵害了每一个参保群众的合法权益。而屡禁不止很大一部分原因在于医保监管体系仍需进一步提升与完善。

目前，我国医保监管仍属于医保治理中的短板，监管能力整体水平较低，地区差异较大。

我国医保发展时期不长，前期医保事业发展和关注的重点必然和必须放在制度建设与人员覆盖上，作为下游的基金监管相对弱化不难理解。同时，对医保基金的监管，难免涉及医疗服务专业知识，医保监管部门不仅人员少，具备医学背景人员更为稀缺，难免被人所诟病为“不懂医疗、不会监管”。

具体来说，目前的医保监管主要存在以下问题：在监管机构上，大部分地区依靠行政或经办的力量，在全民医保的背景下往往导致监管力不从心；在监管法律建设上，由于我国缺乏相应的医保监管法律细则，所以大多数是依据签订的协议进行监管；监管手段上，部分地区监管方式比较简单粗放，由此引发监管方与被监管方之间的矛盾，如对于过度医疗和过度检查的边界界定存在较多争议，引发医保经办机构与医疗机构之间的矛盾。

监管升级关键在于厘清利益关系

随着人口老龄化的发展，医保基金的支出压力必将越来越大。国家医保部门亟待升级监管体系，加大欺诈骗保行为的打击力度，守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。

医保监管新模式探索的大弓已经拉开。2019年6月5日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，在全国设置了63个示范点，进行医保基金监管方式创新、信用监管、智能监管三方面的创新实践。

其中，信用与智能监管备受关注。信用监管主要致力于医保基金信用体系的构建，包括制定相关标准、规范、指标体系，采集相关方行为信息并对其进行评分等。例如医保“黑名单”制度，严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人将被列入“黑名单”，定期向社会公开发布，并发挥联合惩戒的威慑力，让这些个人与机构收到惩罚。

即将施行的上海新版基本医保监管办法便明确提出，参保人员以及其他个人的医保违法违规行为将作为失信信息进行归集，并依法依规开展联合惩戒。

智能监管是基于现代信息技术与医保大数据，利用医药学医保知识库、规则库及人工智能技术，对医保基金的使用进行全环节、全流程、全场景监控，由人工抽查式审查向系统自动全覆盖审查转变，特别是使用“互联网+”视频监控的方式，利用人脸识别等技术手段，将极大提升监管的质量和效能。

目前，上海、河北等地的定点医疗机构与药店都在配备联网设备，以上传医保费用结算清单。未来这些数据将与医疗机构系统数据动态对接，实现医疗保障数据互联互通。一旦实现，未来无论是谁去医院看病，或是去药店拿药，只要使用医保基金，都将在平台上留下痕迹，这将使欺诈骗保行为“无迹可藏”。

“数据监管听起来美好，但真正实现起来却没那么容易。”咨询公司誉方医管创始人秦永方对健康界表示，目前大部分地区仍处于数据采集的“第一阶段”，只有实现数据的“标准化”与“互联”，才能实现所谓智慧监管。

除了不断升级监管手段，医保监管的关键是理顺医疗体系的利益关系。涉及医保的利益相关方较多，但最直接的是医疗机构、参保者个人、医保经办机构三者的关系，能否理顺其中的关系，实现三方利益的最大化？

其中，医保能否根据老百姓的需求及时调整内容，真正为老百姓的健康保驾护航？“医保要不断扩大慢性病的保障范围，把健康体检、健康管理都纳入支付范围内，同时还要考虑老年慢性病人看门诊的需求，提高他们门诊报销的比例，”占伊扬在健康界网络课程中建议。

在保障老百姓看病需求的同时，医保基金监管还应为医疗健康行业的快速发展助力。“其中的关键是因事施策，要为一些医疗机构的获客或发展留下应有的空间，不能一刀切。”码万祺建议。

毫无疑问，如果医保基金的性价比越来越高，民众在国家全民医保中的主人翁意识越来越强，患者与医疗机构之间有合理和谐的交换关系，欺诈骗保行为的动力也会越来越弱。