影响局麻药在蛛网膜下腔分布的决定因素有哪些？

注射后，局麻药最初通过单纯的药物整体流动扩散。随后，影响分布的最重要因素是局麻药的比重。其他相关因素包括总剂量、注射IVS（椎间隙）和患者特征。

（1）比重：比重定义为局麻药溶液与CSF在37℃时的密度之比。局麻药溶液与CSF密度相同称为等比重。局麻药溶液的密度比CSF大，称为重比重，而比CSF密度低的溶液称为低比重。

重比重液会下沉到蛛网膜下腔的最依从区域，而低比重液会上升到非依从区。重力效应由选择的患者体位和脊柱的自然曲度决定。CSF的平均密度在不同患者人群中变化很大（表6-4）。

因此，通常被称为等比重液的局麻药（例如0.5%普通布比卡因和2.0%普通利多卡因）可能事实上表现得更像低比重液。表6-4列出了常用局麻药的密度范围和分类。

①重比重蛛网膜下腔麻醉：重比重溶液通常由局麻药和葡萄糖混合配制而成。当患者注射重比重液后被置于仰卧位，溶液会向胸段最低点（T6~ T7）和骶曲（S2）分布（图6-4）。

事实上，重比重局麻药聚集在胸椎后凸处可解释最高感觉阻滞平面位于中胸部。

两种值得探讨的体位：

a.为限制药物分布至腰骶皮区，一直（错误地）提倡患者坐位下注入重比重局麻药（5 ~ 10min），产生所谓的“鞍区阻滞”（图6-9）。

不幸的是，研究已经证实，最初局限于腰骶部皮区的重比重蛛网膜下腔麻醉最终会分布到的胸段最高平面与患者被立即放置在仰卧位时所能达到的平面高度相当。

b.患者侧卧位（取决于手术侧）情况下注入重比重溶液并维持该体位10~15min一直被提倡，以获得“单侧蛛网膜下腔麻醉”并减少低血压的发生率。这种策略的主要不利之处在于降低了手术室的效率，因为患者必须在脊髓阻滞后15min内保持侧卧位。

②低比重蛛网膜下腔麻醉：有市售的无菌蒸馏水稀释的低比重局麻药溶液。例如，用无菌注射用水将2%利多卡因稀释成0.5%的利多卡因，或将0.5%布比卡因稀释成0.35%的布比卡因，可以提供“临床低比重”蛛网膜下腔麻醉。低比重蛛网膜下腔麻醉最适合俯卧折刀位的会阴和直肠外科手术（图6-10）原因有两个：

首先，脊髓阻滞在患者手术体位下操作。其次，如果患者维持在手术体位，局麻药分布将局限于腰骶部皮区。然而，必须谨慎的是在恢复期过早地将患者恢复到头部向上的位置可能会造成阻滞区上升到胸段皮区。

【临床要点】低比重蛛网膜下腔麻醉可能为侧卧位下实施的髋关节手术（术侧在最上面）提供了明显的优势，因为可以在同一体位下实施蛛网膜下腔麻醉和外科手术。此外，与等比重布比卡因相比，轻比重布比卡因明显显示患者术侧感觉恢复延迟和首次术后镇痛时间延长。

③等比重蛛网膜下腔麻醉：真正的等比重溶液的优点在于注药时和注药后患者体位不影响药物在蛛网膜下腔的分布。因为等比重液倾向于不向远离注射部位分布，当操作者的目的是将感觉阻滞水平限制在腰部皮区时，尤为有效。

（2）剂量、容量和浓度：试图分别研究剂量、容量和浓度单个因素对局部麻醉药物分布影响的临床试验非常困难，因为改变其中个因素必然会影响另外两个。两项比较不同剂量和同一剂量采用不同浓度、容量的试验结果表明，提高感觉阻滞程度（阻滞峰平面）的主要因素仍然是总剂量（不论容量或浓度）。但是，如果有蛛网膜下腔注射药物后置患者于仰卧位，则总剂量将成为重比重局麻药溶液分布的次要因素。0.75%重比重布比卡因剂量-反应研究中，3.75mg、7.5mg和11.25mg布比卡因产生的感觉阻滞峰平面分别达到T9、T7和T4。

（3）椎间隙（IVS）注射部位：据报道注射部位的水平会影响局麻药溶液向头侧分布。在一项研究中，在L3~ L4注入0.5%布比卡因，然后在相同患者中L4~ L5的IVS重复注射，平均阻滞平面从T6下降到T10。这项研究中，0.5%布比卡因是在环境室温下侧卧位注入，很快患者转为仰卧位。与此相反，当0.5%布比卡因溶液（调整到37℃）用于坐姿患者时，在L2~L3与L3~ L4 IVS中注射的感觉阻滞平面无差异。这些相互矛盾的结果可以用简单的事实来解释，即0.5%布比卡因是低比重的，而不是等比重的。因此，在第一次试验中，患者在脊髓阻滯后立即被置于仰卧位的事实可以用来解释局麻药分子向头侧迁移。此外，由于局麻药溶液的密度与温度成反比，在室温下，0.5%布比卡因的低比重性能更加突出。

（4）针头方向：使用笔尖式针可以选择性地从针的纵轴改变局麻药流动方向。在一项试验中，置患者于侧卧位，以2%利多卡因行蛛网膜下腔麻醉，按针头方向随机分为头向与尾向。头向产生的感觉阻滞峰平面更高（T3vsT7），腰部感觉阻滞时间更短（149min vs 178min），以及恢复自主排尿和排便时间更短。

（5）患者因素：虽然局麻药分布范围（由于脑脊液容量的个体间差异）存在着个体差异，但蛛网膜下腔麻醉对于个体而言有令人惊讶的可重复性。不幸的是，诸如年龄、身高、体重指数和性别等人体测量因素对于预测不同患者局麻药分布的价值很小。