咳痰机(机械吹气-排气-MIE）：当“咳嗽的艺术”成为科学

在患有神经肌肉疾病的患者中，呼吸肌无力是常见的，可能会导致咳嗽能力减弱，这是呼吸疾病和死亡的重要因素之一。

在多种改善咳嗽功能和近端气道分泌物清除的方法中，MIE治疗无疑是这些患者中最常用的技术之一。它在20世纪50年代脊髓灰质炎流行后被引入，目前被一些作者认为是这种人群中无创通气的无可争议的补充。 增加咳嗽强度以改善肺分泌物清除、增加肺部复张和避免与分泌物积累相关的并发症是合理的。 然而，尽管MIE（以及其他方法如舌咽呼吸、手动辅助咳嗽或通过空气堆积进行肺容量复张）与未辅助咳嗽相比增加了咳嗽峰值流量，但最近的综述、荟萃分析和威廉亚洲博彩公司 显示，这仅得到低水平的证据支持。

此外，MIE期间使用的最佳参数仍然未知。最初的知识主要来自Bach等人的工作，他们为该领域做出了巨大贡献，但主要是回顾性研究，对这些技术如何应用的证据很少。

关于这个问题最具挑战性的问题之一是MIE治疗中应使用的压强水平的相关性。今天没有共识。值得注意的是，使用高呼气压可能会引起高气道塌陷风险的患者群体的担忧，而使用高吸气压可能会引起心脏共病患者的担忧。相反，使用次优压力，MIE治疗可能不会有效。

在本期《CHEST》中，Shah等人对慢性神经肌肉疾病患者（杜氏肌营养不良症、脊髓损伤和长期气管切开通气）在不同压力下MIE治疗对多个生理参数的影响进行了比较研究，这些患者的咳嗽峰值流量（CPF）较低。为了提供常规临床实践的图片，作者选择以随机顺序测试高（+60/-60 cm H2O在吸气/呼气期间）与低（+30/-30 cm H2O）压力对CPF的影响，但还对肺复张、神经呼吸驱动和患者舒适度进行了测试。 主要发现是，尽管与低压相比，高吸气压显著增加了CPF，但高吸气压并没有对肺复张或神经呼吸驱动带来任何好处，相反，高呼气压会增加上气道闭合率并降低患者舒适度，从而导致治疗依从性降低。

从这个角度来看，人们会想知道高压治疗对神经肌肉疾病患者的长期影响。在这些患者中，在分泌物积累和肺不张存在的情况下，通气肺可能会减少，就像之前在ARDS患者中描述的“婴儿肺”一样。此外，高压力引起的肺过度膨胀已与ARDS中的生物创伤相关，并且可能会导致在低胸肺顺应性的患者中进行仅持续几秒钟的复张操作时局部炎症，这种操作时间并不比MIE长多少。

最后，必须谨慎考虑高压力MIE与上气道闭合之间的关联，无论是在确定治疗压力时还是在解释监测数据时。实际上，正如Terzi等人最近的台架研究（正如Shah等人所指出的）所建议的，仅分析CPF可能会导致咳嗽效率的高估，特别是在上气道闭合的情况下。

因此，这些发现引发了一个问题，即当临床医生寻找MIE期间使用的最佳压力时，单一结果评估（通常是CPF）的可靠性。Shah等人的一个重要贡献是在同一研究中评估了几种生理测量，尽管CPF构成了大多数先前研究（n = 10）的主要结果，而对如肺复张、呼吸驱动、上气道流量甚至缓解呼吸困难等生理结果的考虑很少或没有。4根据患者群体甚至患者生理病理状况（球部与非球部；有或无脊柱侧弯），可能会对MIE治疗产生不同的反应。 尽管机械吹气预计会将吸气潮气量提高到自发肺活量以上以增加呼气峰值流量（至少为160至200 L/min），CPF逻辑上构成了确保痰液排出的强制性测量。然而，未来的研究中似乎需要同时评估肺容量复张和/或上气道闭合，以优化MIE参数。

最后，成本效益问题不能被忽视。Morrow等人的荟萃分析在比较MIE与其他增强咳嗽技术时没有发现明显差异。此外，在以前的短期结果研究中，从未讨论过成本效益，MIE似乎是一种最昂贵的技术。应考虑与MIE进行成本效益评估的低成本技术，如使用容量预设通气或手动复苏器袋进行呼吸堆积。

总的来说，Shah等人的研究是对MIE治疗作用机制理解的重要贡献，突出了高压对咳嗽效率的利弊，涉及肺去复张/复张、上气道不稳定性和患者治疗依从性。需要进一步的研究来确定MIE的生理机制的改进，这将包括在短期和长期评估中评估多种生理结果。需要更大规模的多中心和随机试验来微调这种治疗方式在神经肌肉疾病患者中的建议。用Milic-Emili在机械通气撤机领域的话说，“咳嗽的艺术”应该包括更多的科学数据，除了在这个领域已经完成的出色工作之外，以成为“咳嗽的科学”。