2014心衰药物治疗进展

2014年，心力衰竭(心衰)药物治疗在“沉寂”多年后终于迎来令人振奋的一年，数项研究为该领域带来活力，南京医科大学第一附属医院黄峻教授梳理如下。

LCZ696

PARADIGM-HF研究无疑是2014年心衰领域最亮眼的明星。这项研究结果证实，在标准治疗基础上LCZ696(200 mg bid)较依那普利(10 mg bid)治疗组主要终点和全因死亡率均显著降低，生活质量改善，咳嗽、高钾血症和肾功能损害、因不良反应而停药的发生率均较低，血管性水肿发生率较低。

LCZ696化学结构包含血管紧张素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦和实验性药物 sacubitril(AHU-377)两种组分，具有2个作用靶点，前者可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，后者通过抑制内啡肽酶(NEP)作用使脑钠肽(BNP)等血管活性肽物质水平升高。该研究证实应用LCZ696安全有效，未来有望取代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ARB，也为心衰药物研发指示了新方向。

萘西立肽

关于2004年前萘西立肽临床研究的4项荟萃分析中，2项提示该药可能增加病死率和诱发肾功能损害。为此，一个独立的专家委员会对研究和荟萃分析材料进行了审读，并未认定对该药的质疑，但要求进行大样本随机对照试验，ASCEND-HF研究由此产生。该研究为中性结果，症状虽改善但未达显著差异，不过，也未发现对病死率和肾功能有不良影响。

2014年一项荟萃分析对萘西立肽对急性失代偿性心衰临床预后的影响进行了评估。结果为，有10项研究报告了30天全因病死率，ROSE-HF研究报告了30天和60天病死率，均未见改变;5项研究中30天再入院率亦无改变，但PROCATION研究中萘西立肽组较对照组的因心衰再入院率和住院天数显著降低;萘西立肽组低血压发生率增加。

目前萘西立肽仍缺少对急性失代偿性心衰主要临床预后的有益影响，有症状的低血压和肾功能损害风险增加，故在临床上虽仍可推荐使用，但不宜用作初始治疗。

β受体阻滞剂

对心衰合并房颤患者， 新近一项荟萃分析显示β受体阻滞剂不降低全因死亡率，故不应列为改善预后的基础用药，也不应优于其他可控制心率的药物。但这是一项事后分析，临床价值有限。慢性心衰伴快速心室率房颤，如不考虑转复，需控制心率。β受体阻滞剂为首选，被誉为慢性心衰治疗的基石，可降低全因死亡率约35%，降低心脏性猝死率约45%，尚无其他药物可取代。合并房颤者卒中风险显著升高;由于加用口服抗凝药(如华法林)，增加了出血倾向，华法林还可能与其他药物相互作用，进一步增加了患者风险。上述均非β受体阻滞剂能避免，提示对慢性心衰伴房颤者，应注重综合治疗，β受体阻滞剂作为基础抗心衰治疗仍不可或缺。

老年患者优化治疗同样获益显著。西班牙一项研究纳入556例老年患者、平均LVEF为28%。结果显示，估算的死亡率和心血管事件OR分别为0.84和0.93;β受体阻滞剂剂量每增加10%，直至靶剂量，死亡率可降低10%～21%，死亡或因心衰或室性心律失常住院率降低3%～11%。

β受体阻滞剂用于肺动脉高压(PAH)亦安全有效。在优化药物治疗基础上接受比索洛尔(10 mg/d)的PAH患者中，平均心率降低12次/分，右室射血分数增加2.93%，呈有临床相关性的显著改善。

其他

慢性心衰伴贫血较常见，也是预后不良之征。CONFIRM研究对慢性心衰伴铁缺乏患者治疗52周结果显示，与对照组相比，静脉给予羧基麦芽糖铁剂治疗组24周时6分钟步行距离增加，纽约心脏学会(NYHA)心功能分级改善，因心衰恶化住院减少，提示对该类患者应用铁剂可显著改善心功能、症状和生活质量。

心衰是否限钠仍有争议。SODIUM-HF是一项小样本探索性研究，在基本饮食要求下低钠组(1500 mg/d)较中度摄钠组(2300 mg/d)患者BNP显著降低，生活质量明显提高，提示限钠对心衰治疗有益也安全可行。

ASTRONAUT研究整体结果为阴性，但针对出院后患者的事后分析表明，非糖尿病患者应用肾素抑制剂阿利吉仑似有一定获益，可降低出院后的再入院率。与糖尿病组相比，非糖尿病组的N末端B型脑钠肽前体、肌钙蛋白I、血浆肾素、醛固酮水平均显著降低，低血压、肾损害或肾衰竭发生率虽增加，但停药率未增加。