黑科技：肉毒毒素改善下巴麻木综合征的疼痛

Hey guys，颏神经起源于颏孔水平的下牙槽神经，位于第二前臼齿附近。颏神经穿过颏孔，深入降下唇肌。它在降口角肌后面继续，并分叉成三个分支。一个分支支配下巴上方的皮肤，另两个分支支配下唇的粘膜和皮肤（Rose和Gulati，2016）。

下巴麻木综合征是一种涉及颏神经的感觉神经病变；典型症状是同侧感觉减退和/或感觉异常，如刺痛、针刺、下唇粘膜、门牙牙龈和下巴皮肤上的灼烧感（Rose和Gulati，2016）。该区域的感觉丧失也可能导致下唇被咬。尽管这种综合征主要是单侧的，但10-15%的病例是双侧的，并与血液系统恶性肿瘤相关，疼痛并不常见。当神经源性疼痛发生时，它可以表现为任何性质。这种综合征可能是不同病因的最初表现；事实上，这种疾病可能与面部或牙齿创伤、感染、精神孔狭窄和神经病变（HIV、糖尿病、镰状细胞性贫血、多发性硬化症、带状疱疹后神经痛、双磷酸盐、淀粉样变性、血管炎和结节病）有关（Rose和Gulati，2016）。

在约1-3%的病例中，下巴麻木综合征与转移性癌症、淋巴瘤和白血病有关（Rose和Gulati，2016）。卡马西平、阿米替林、加巴喷丁或普瑞巴林治疗与麻木下巴综合征相关的神经源性疼痛，效果不同。A型肉毒毒素（BoNT/A）已被证明对不同的神经源性疼痛障碍有效（Datta Gupta等人，2022）；然而，没有任何下巴麻木综合征的病例用肉毒毒素治疗。在此，作者报告了一例伴有神经源性疼痛的麻木下巴综合征，该综合征对神经性疼痛的传统疗法难以治疗，通过皮下注射肉毒毒素进行有效治疗。

病例报告

一名43岁的女性于2018年2月来到作者的门诊三级中心，报告麻木、感觉异常和持续的灼痛，涉及左右颏神经的两个区域。2017年12月，她因右颈淋巴结肿大、盗汗、感觉异常和下巴灼痛住院；她进行了颈胸腹部CT检查，报告双侧横膈膜颈部淋巴结肿大。淋巴结细胞学检查显示存在非典型单型淋巴细胞，CD45表达，MNF116和p63阴性；淋巴结活检显示非典型、单形、圆形细胞核和中等大小细胞的片状物，以及有形的、星空般的身体巨噬细胞；这些细胞是CD20+、CD19+、CD79a+、MUM1+、PAX5+、CD10+Bcl 6+、CD30-、CD5-、CD34-、TdT-、Bcl 2-、EBER-。患者为EBV阴性，Ki 67＞90%。骨髓检查显示存在与急性白血病一致的成纤维细胞。头部、面部和脊柱MRI对中枢或外周神经系统受累呈阴性。脑脊液中恶性细胞检测呈阴性。发现MYC易位；她被诊断为高度伯基特淋巴瘤/白血病，并开始了强化化疗。

图1

神经系统检查显示双侧下唇、牙龈和下巴感觉减退，右侧更为明显；机械性动态异常性疼痛是对轻度抚摸和中度至重度持续灼痛的反应（NRS8/10）。诊断为双侧下巴麻木综合征，患者开始服用普瑞巴林150 BID，然后服用加巴喷丁400 TID和卡马西平400 BID，对疼痛几乎没有益处。由于肉毒毒素已被证明对许多神经性疼痛综合征有效，作者提出皮下注射肉毒毒素作为替代疗法，患者接受了。患者正式书面同意接受治疗。

使用30号0.30×8mm针头，用Inco（用无菌0.9%氯化钠稀释100U/ml）进行治疗。总剂量为20U，每侧10U（每侧两点，每点5U）。注射在颏孔和下巴侧面进行（见图1）。

将NRS和Penn面部疼痛评分（PFPS）的基线评分与治疗后一个月获得的评分进行比较。作者评估了患者的总体变化印象（PGIC）、获益持续时间和不良事件（AE）。治疗间隔3-4个月进行1次。每次治疗都能显著减轻疼痛，不良事件最少：每次治疗后约20天开始，持续15-20天的口腔闭合损伤最小；治疗持续时间为3-4个月（见表1）。患者仍在接受肉毒毒素治疗。

表1

讨论

本例患者被诊断为伯基特淋巴瘤/白血病，并表现为双侧下巴麻木综合征。在22%的与恶性肿瘤相关的麻木下巴综合征病例中，头部和面部MRI对涉及颏神经的局灶性肿块或病变呈阴性，但对CSF中的肿瘤细胞呈阳性，这与软脑膜受累一致（Lossos和Siegal，1992）；在其他病例中，恶性细胞CSF阴性，尸检显示脑膜或颅神经受累（Rubinstein，1969）。在作者的病例报告中，头部MRI和CSF对中枢神经系统的受累呈阴性，因此作者假设在显微镜下植入了涉及两种颏神经的恶性细胞。此外，Burkitt淋巴瘤常伴有双侧下巴麻木综合征（Rose和Gulati，2016）。

用于治疗神经性疼痛的最常见和有效的药物，如普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平，对本例患者都是无效的。肉毒毒素是治疗许多神经性疼痛综合征（如三叉神经痛）的有效且安全的疗法（Datta Gupta等人，2022）；它通过防止外周神经系统和中枢神经系统中物质P和CGRP的释放来发挥其对神经性疼痛的作用；它减少了TRPV1和P2X3向外周神经和背根神经节表面的移位（Matak等人，2019）。此外，肉毒毒素已被证明可以通过促进施旺细胞的增殖来再生受伤的神经（Matak等人，2019）。作者的患者接受了12次治疗，神经性疼痛明显改善，尽管疼痛没有完全缓解；这可能与肉毒毒素的剂量有关。更高剂量可能会提高其止痛活性；然而，作者的患者报告说，口腔闭合方面的短暂损伤很小，更高剂量的肉毒毒素可能会加重这种副作用。有趣的是，在第7次和第8次治疗后，据报道基线低于之前；连续的治疗可能对疼痛有累积的影响。需要更广泛的研究来证实作者的结果。

参考文献

1. Tereshko Y, Hector Ercole B, Christian L, Belgrado E, Dal Bello S, Giovanni M, Luigi Gigli G, Valente M. Botulinum toxin type a improves pain in numb chin syndrome. Toxicon. 2023 Dec 28:107565. doi: 10.1016/j.toxicon.2023.107565. Epub ahead of print. PMID: 38159684.