李毅：克罗恩病外科治疗新观念

　克罗恩病(CD) 是一种消化道的慢性炎性肠病（IBD），可累及口腔至肛门的任何消化道节段。CD具有临床表现多样但缺乏特异性、自然病程长以及病情反复等特点。CD的确切病因及发病机制至今未明。有研究发现，CD可能与基因改变、肠道微生态改变、环境因素、饮食习惯以及熬夜、吸烟等相关。

　　目前的治疗策略主要包括针对病因的干预措施（例如纠正不良生活习惯、药物治疗、营养支持等）以及针对症状的外科干预措施。虽然传统的外科手术可以完全或部分地消除症状，但也为病人带来身体上的伤害。由于CD患者在出现肠梗阻、消化道出血、肠穿孔的同时常合并营养不良、贫血以及腹腔感染等情况，因此手术对CD患者有很大的风险，而且也会增加患者的痛苦。

　　以下就CD外科治疗的新观念做简要综述。

　　外科治疗手段新认识

　　随着外科医师对CD认识的不断深入，人们也意识到，手术在解决CD并发症的同时也带来了一系列的问题，因而CD的外科适应证范围正在逐步缩小。尤其是随着近年来生物制剂的研发及应用，使得CD的外科治疗日趋减少。

　　目前研究者认为，外科治疗CD的适应证主要包括梗阻、出血、穿孔、腹腔脓肿、癌变以及药物治疗无效等。但外科治疗并不等同于开刀，内镜下扩张、经皮穿刺引流、内镜下止血等均属于外科干预手段。

　　临床研究表明，有相当比例的患者在接受内镜下扩张术后梗阻症状得以消除。此外，内镜下止血的效果可靠，在影像学引导下经皮穿刺引流对腹腔脓肿患者的效果也很确切。上述干预措施可避免部分CD患者接受开腹及肠管切除术。

　　内镜下球囊扩张术的适应证主要包括短段（＜4 cm）直线形狭窄，在不合并瘘管及新生物且内镜能够到达者中，其治疗成功率达71%~100%，而并发症发生率＜10%。

　　经皮穿刺引流治疗CD并发腹腔脓肿具有创伤小、恢复快、费用低、效果确切等优点。患者在经皮穿刺、双套管持续冲洗引流后，很快能够进行鼻饲肠内营养治疗。在经皮穿刺置管引流效果不佳的情况下，宜采取损伤控制措施——腹腔引流+回肠造口术。

　　坚持损伤控制理念

　　对CD患者进行外科处理时应坚持损伤控制理念。手术的目的是迅速消除症状和防止病情进展。在条件不允许的情况下，应尽量减少手术创伤，迅速控制病情，并缩短手术时间、简化操作流程和降低并发症风险，以便为下一次确定性手术创造条件。

　　应用损伤控制理念首先要明确手术的目的，从而避免走入误区。对于复杂型CD患者，手术旨在挽救生命。当手术条件不成熟时，不可一味追求手术完美，而应采用阶段性手术方式，即一期造口，二期吻合。造口术可迅速缓解患者症状并降低术后复发风险。

　　手术并不一定要切除病变肠管，而且某些病变肠管并不需要全部切除，其目的旨在消除梗阻、去除瘘管或腹腔感染灶。此外，术中不必切除肠系膜肿大的淋巴结，以免损伤血管。在行肠吻合术时，应避免使用丝线，宜用可吸收线，因为肠道细菌可沿着丝线进入肠壁而诱发炎症。宽大的侧侧吻合术是目前推荐的CD病变肠管切除后的吻合方式，其较端端吻合更能减少肠道内容物的淤积并延迟术后吻合口的复发时间（图）。

　　目前的研究表明，切除病变的范围以及切缘的病理形态学与CD术后复发并无直接相关性。CD患者一般不能接受短路手术，因为旷置的肠管仍会发生溃疡、出血甚至癌变。

　　重视围术期管理，把握手术时机

　　CD的外科治疗不单单是手术技巧的问题，还要特别重视围手术期的管理以及手术时机的把握。

　　在围手术期要尽量撤除激素的使用，加强营养支持并改善患者的营养状况。激素使用以及患者营养不良会显著增加手术风险并提高术后并发症的发生率。而围手术期的营养支持则能显著减少CD患者的术后并发症。

　　在用外科手段缓解CD患者的症状后，还要重视对术后复发的预防，因为几乎所有的CD患者都会出现术后复发，外科切除病变肠管并不等同于治愈 CD。研究发现，CD术后复发的高危因素包括年轻、术后短期内即出现外科并发症、吸烟、使用激素、超过两次手术史以及穿透性病变等。对于有上述高危因素的患者，更应关注术后复发的预防。

　　目前常用于防止CD复发的药物包括5-氨基水杨酸以及硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤等。研究发现，术后服药时间的长短与术后复发率具有一定的相关性。

　　心得分享

　　外科治疗CD要遵循以下原则：在保证最小创伤的前提下，最大程度地缓解症状，还要重视手术时机、手术方式、损伤控制技术以及围手术期的管理等，并尽可能减少术后并发症，同时应关注术后维持治疗以及延长缓解时间。