JCO：年轻癌症患者的缓和安宁疗护：需求与空白

摘    要

安宁缓和疗护旨在通过减轻患者及其家庭在身体、情感、社交和精神方面的痛苦，来提高重病患者及其家庭的生活质量。年轻癌症患者（年龄15-39岁）往往会在上述这些领域中感到压抑，并且，这种压抑感严重影响了他们在患癌期间及之后的生活质量，所以安宁缓和疗护对这一群体尤为相关。

在这里，williamhill asia 回顾了年轻癌症患者中安宁缓和疗护的依据，包括其理由、差距、机会和对医疗护理整体的影响。例如，近90%的年轻癌症患者在治疗期间报告有压抑症状，存活下来的患者报告持续存在未得到满足的心理社会和身体健康需求，那些死于癌症的患者很有可能接受与其目标和价值观不一致的高强度医疗护理。由于患者的自主权和患者与护理者的优先权之间的伦理和发展方面的考虑，年轻癌症患者的沟通和决策可能会面临挑战。

安宁缓和疗护干预措施（包括由肿瘤学家提供的安宁缓和疗护、常规专科护理、症状追踪、预先照护计划以及促进年轻癌症患者韧性的心理干预）都与改善患者为中心的结果有关。然而，安宁缓和疗护并没有始终与年轻癌症患者肿瘤护理结合在一起，而且安宁缓和疗护执行差异很大，边缘化群体仍继续经历更差的结果。目前以及未来的研究和临床计划必须填补这些差距。改善年轻癌症患者的生活质量是整个临床肿瘤学社区的共同目标，而在年轻癌症患者护理中加入安宁缓和疗护可以帮助实现这一目标。

正    文

年轻癌症患者在医疗系统和医保方面可能会遇到特殊的挑战和困难，他们面临着与年龄相对应的生物学风险和对治疗方案的反应；有特定年龄的支持护理需求，如生育保存；具有特定年龄的行为风险因素，如不佳的依从性；相关的心理社会需求，以及在治疗和生存期间持续的身体和情感健康需求。所有这些因素都影响到年轻癌症患者的生活质量和对安宁缓和疗护的需求。在这篇综述中，williamhill asia 讨论年轻癌症患者的安宁缓和疗护需求、这一人群中安宁缓和疗护的证据，以及安宁缓和疗护交付模型。williamhill asia 还突出了现有文献在整个综述中所支持的临床含义和研究优先事项。

年轻癌症患者缓和肿瘤学的演变

安宁缓和疗护旨在为重病患者及其家庭减轻痛苦，从诊断开始到逝世都是如此。其首要目标是改善患者及其社交网络（包括家人、朋友、护理者和其他重要人士）的生活质量。具体来说，跨学科的安宁缓和疗护团队努力控制症状，同时也解决身体、心理、社会、精神和文化上的痛苦。安宁缓和疗护医生在疼痛和症状管理、沟通科学、临终关怀以及全患者护理方面都有专家知识。他们协助处理复杂的医疗决策，有效地传达困难的消息。安宁缓和疗护的护理交付是基于患者的需求，而不是患者的预后；因此，它适用于任何年龄和癌症的任何阶段，并且可以与治愈性治疗一起提供。

2006年，美国医学专业委员会将安宁缓和疗护认定为医学专科，此后安宁缓和疗护经历了巨大的增长；2000年，只有25%的医院设有安宁缓和疗护团队，而现在这一比例已经增加到83%。世界卫生组织（WHO）明确将安宁缓和疗护列为健康人权的一部分。在肿瘤学领域，众多的研究已经显示了安宁缓和疗护的好处，包括降低成本、减少高强度医疗的临终关怀、改善症状控制和提高患者满意度。一项关于成年转移性非小细胞肺癌患者的重要研究发现，早期安宁缓和疗护与通常的肿瘤医疗服务相比，与改善生活质量、减少激进医疗护理，以及提高生存率之间存在更强的相关性。基于这些原因，美国临床肿瘤学会（ASCO）和国家综合癌症网络（NCCN）等组织建议，所有晚期癌症患者无论是否同时接受针对癌症的治疗，都应该在医院内外早期接受安宁缓和疗护。

由于这些指导方针主要是基于对老年癌症患者的临床研究，因此它们对于年轻癌症患者的应用和局限性并不明确。事实上，NCCN的年轻癌症患者小组也支持早期安宁缓和疗护；但是，其建议是基于在老年患者中的证据强度，以及十多年前针对青少年和年轻人进行的较小规模研究。至今，已发布的关于年轻患者安宁缓和疗护的综述很少，专注于年轻癌症患者的更少。

年轻癌症患者的安宁缓和疗护需求

因为生存率低、症状负担重、癌症的心理社会影响以及独特的沟通挑战，年轻癌症患者有很高的安宁缓和疗护需求。尽管大多数年轻患者能够存活下来，但也有太多的人未能做到；2022年，美国大约有87,000名年轻人被诊断出癌症，超过9,000人死亡。儿童和老年癌症患者的整体生存率的最新改善并没有始终扩展到年轻癌症患者。与他们年长和年幼的同龄人相比，年轻癌症患者不仅生存率更低，而且症状负担更重，生活质量更低。在治疗期间，近90%的年轻患者经历了痛苦症状，有50%的人经历了三种或更多的痛苦症状。在生命的最后阶段，年轻患者报告了四种身体症状的中位数，40%的人有难治性症状——特别是不受阿片类药物控制的疼痛和呼吸困难以及焦虑等心理症状。在生命的最后一个月接受调查的年轻患者报告了悲伤、焦虑、害怕独处、害怕死亡、害怕疼痛和内疚。这种沉重的症状负担尤其需要在年轻癌症患者中解决，因为这直接关系到他们的生活质量。

儿童肿瘤的生存者也在挣扎；与没有癌症史的同龄人相比，他们有更大的心理困扰、更多的创伤后压力、更糟糕的情绪生活质量和更少的积极健康信念。此外，儿童癌症的生存者报告的社交活动不到他们同龄人的一半。因此，年轻患者的安宁缓和疗护需求应该扩展到儿童癌症患者。

青春期和青年时期从心理和发展的角度看是特别重要的时期。健康的年轻人努力建立他们的成人身份并享受几个重要的里程碑——离开他们的家庭住宅、完成高中或高等教育、获得第一份工作、获得经济独立、确定性和社会身份、结婚或与伴侣同居、建立一个家庭等等。这种正常的发展对于年轻癌症患者来说是被打断的。特别是，他们面临与身体形象、自尊、社交孤立、生育问题——同时还要面对他们自己的死亡。许多年轻癌症患者搬回到他们父母的家中，暂停或转变他们的社会-关系身份发展、停止上学或工作，失去他们的经济独立性。结果是，年轻人不仅渴望（如果不是羡慕）正常生活，他们在癌症治疗期间和治疗后也可能会在精神层面上遭受痛苦。

这些心理及社会方面的挣扎与年轻癌症患者及其医疗团队的沟通难题密切相关。年轻癌症患者报告称收到了不清晰的预后信息，在面对癌症诊断时努力平衡希望和风险，并在面对死亡时希望得到支持。这并不奇怪，年轻癌症患者比他们年长的同龄人更担心治疗相关的决策，尤其是那些有依赖他们的孩子的年轻癌症患者。同样，年轻癌症患者的护理者反映，医生可能对年轻患者的独特需求、偏好和价值不敏感，没有充分地讨论预后和临终关怀。有文献支持这种观点，即预后和临终关怀并没有及时、彻底地被进行讨论；一项单中心研究表明，与年轻癌症患者进行的关于治疗目标的讨论中，有50%是在生命的最后30天才开始的。这种缺乏（或延迟的）预后沟通可能会推迟重要的机会，使人们无法集中注意力关注家庭、个人目标、舒适度和患者定义的生活质量。

这些晚期护理目标讨论和不良预后对话可能部分原因在于是否青少年和年轻人希望参与护理目标讨论。以前的研究表明，即使是年轻的患者也希望参与，有75%的人认为在疾病早期进行临终讨论是合适的。高达90%的癌症生存者认为，在癌症不良预后的情况下讨论限制治疗是合适的。然而，年轻患者希望在这些困难的对话和决策中得到支持；尽管有65%的青少年希望积极参与决策制订，但他们希望得到家庭和临床医生的支持和指导。特别是，患有危重疾病的年轻患者希望决定（1）他们接受（或不接受）的医疗治疗，（2）他们希望如何被照顾，（3）提供给他们的朋友和家人的信息，以及（4）他们希望如何被记住。父母通常愿意让他们的孩子和青少年参与困难的讨论，而姑息护理临床医生可以帮助解决如何处理这些情况。此外，当父母让他们的孩子参与临终讨论时，他们不会后悔这样做。相比之下，超过四分之一的人在跳过这种包容性对话后会后悔，希望他们在孩子去世后有所作为。

尽管这些数据支持与年轻患者进行早期和诚实的对话，但在这个年龄组中存在独特的伦理和年龄相关挑战。传统上，直到孩子满18岁，他们的父母是他们的决策者；然而，这方面的法律影响因州和背景而异。例如，在一些州，性健康和心理健康决策可能会被保密并由年轻人自主决定。一般来说，涉及癌症治疗的决策，包括在生命末期放弃治疗，是父母和法定监护人的法律责任。一些父母可能认为医疗信息和决策是痛苦、有压力或不适宜于自己孩子年龄的。因此，他们可以要求不告知他们的孩子诊断或预后，选择不遵循他们未成年子女的医疗偏好。相反，年轻患者可能要求临床医生不要与父母交谈，以试图相互保护他们所爱的人。事实上，关心他人的舒适感是年轻癌症患者正常发展过程的一部分，它强烈影响了他们的决策和行动。虽然大多数儿科和年轻患者肿瘤学家都熟悉这些复杂性的事实，但较少的人在现实生活中熟练地处理它们。在这些情况下，姑息护理可以尤其有帮助并且有效。

心理社会和沟通方面的挑战可能是导致年轻癌症患者接受相比年龄较小或较大的患者更大医疗强度的临终护理的原因之一。例如，在加利福尼亚州，超过一半的年轻癌症患者在医院去世，有五分之一在生命的最后一个月入住了重症监护病房。这令人担忧，因为也有证据表明，有些年轻癌症患者更喜欢在家中接受护理，选择较轻缓或自然的死亡方式。

存活差距、高症状负担、心理社会和沟通方面的挑战，以及对临终关怀目标一致性的担忧，使得姑息护理对于年轻癌症患者尤为重要。一项研究表明，肿瘤学和姑息护理临床医生都认为向年轻癌症患者提供姑息护理可能特别具有挑战性。除了迄今为止williamhill asia 描述的挑战之外，该研究中的临床医生还提到了关于青少年和他们的家庭在护理计划参与方面存在的挑战，不确定如何处理涉及青少年及其家庭和其他人在沟通中的不断变化的要求，以及在青少年夭折时的悲剧感受方面的困难。有趣的是，尽管提供者报告在介绍姑息护理方面感到不适，但患者并不表示同样的犹豫；在另一项研究中，仅有2%的患有癌症的儿童和青少年以及仅有6%的父母表示反对早期姑息护理的参与。因此，重要的是既要为青少年和年轻成年人提供临床护理，也要确保肿瘤学和临床护理医生都熟悉（并能够获得）在这个年龄组中的最佳实践方法。

年轻癌症患者中舒缓安宁疗护的证据

舒缓安宁疗护对年轻癌症患者的影响，实证研究很少，因为大多数文献描述的是儿童或老年人的舒缓安宁疗护。在多项观察性研究中，舒缓安宁疗护与青少年癌症群体生命末期护理的医疗强度较低相联系。单一机构的研究发现，在医院死亡的癌症患有的青少年和年轻成人中，死亡前超过1天的舒缓安宁疗护咨询与更少的ICU死亡、更多的家庭会议记录、更多的不施行抢救令以及更长的总体生存期有关。对现有舒缓安宁疗护程序的检查发现，当首次引入舒缓安宁疗护时，青少年和年轻成人经常感到焦虑，但当他们开始接受服务时，便很欣赏它。现有的青少年舒缓安宁疗护程序报告了癌症患有的青少年的广泛的舒缓安宁疗护需求。在一个舒缓安宁疗护诊所中，大多数青少年报告了疼痛(91%)、降低的幸福感(76%)、疲劳(75%)和厌食(67%)的令人痛苦的症状。在另一个诊所， 61%的患癌青少年在单次舒缓安宁疗护访问后症状得到了改善。

随机临床试验（RCTs）关于年轻癌症患者的舒缓安宁疗护干预较少，包括旨在改善症状、沟通和决策以及心理社会结果的程序（表1）。儿科生活质量和症状技术（PediQUEST）干预涉及由家长或患者（如果他们13岁或以上）进行的电子症状报告。患者/家庭收到他们的调查结果摘要，如果存在中度到高度的症状困扰，会向主治肿瘤团队发送一封电子邮件。尽管青少年完成了他们的调查，但似乎，尽管困扰程度高，简单的报告不足以改善生活质量（QOL）。因此，PediQUEST团队现在正在将舒缓安宁疗护整合到PediQUEST平台中，以确定症状报告加上舒缓安宁疗护提供的额外的、专业的支持和专长是否会减少痛苦。

其次，当医疗团队讨论护理目标时，年轻癌症患者与其父母对护理目标的一致性得到了提高。家庭中心的高级护理计划干预涉及与14-21岁的癌症患有的青少年及其一名照顾者进行3到60分钟的会议。第一次会议包括一个调查，以评估与疾病和生命末期护理有关的价值观、信仰和生活经验，第二次是一个关于预后理解、患者支持的希望和担忧以及高级护理计划的认知的尊重选择采访。第三次会议涉及青少年在其父母或监护人在场的情况下完成五个愿望（为青少年设计）。此干预增强了青少年与其父母/照顾者之间的一致性，至少持续1年。它似乎也为参与者所接受；符合条件的家庭中有72%选择参加，而100%的已注册家庭都参加了所有三次会议。

针对年轻癌症患者所面临的心理社会挑战，还有独特的舒缓安宁疗护干预措施，这些措施可以改善他们的应对能力和社会融入。对11-24岁正在接受造血干细胞移植的青少年进行的音乐治疗干预，让他们比常规护理对照组更好的勇敢应对、社会融入和家庭环境。这六次干预包括三次专注于头脑风暴、歌词写作、讨论和录制的会议；两次专门用于开发视频内容的会议；以及最后的视频观看（可以选择更大的首映观众）。

最后，当青少年和年轻成人有机会发展积极的心理应对技巧时，他们的生活质量、对未来的希望以及心理健康都会得到改善。“在压力管理中促进韧性”干预是一个简短的、基于技能的、早期舒缓安宁疗护辅导程序。在癌症患有的青少年中的研究表明，它是可行的、可接受的，并与患者为中心的结果中的临床意义上的变化相关，包括心理困扰和与癌症相关的生活质量。基于患有晚期癌症的青少年的反馈，该程序被修改以包括内嵌的和经过验证的高级护理计划工具。这个为患有晚期癌症的青少年定制的程序不仅是可行和可接受的，而且参与的青少年报告对护理目标对话和其他共同决策的方面有更大的兴趣。它现在正在多站点的随机临床试验中测试其效果。

综合现有的文献，支持为患有癌症的青少年和年轻成人（青少年）提供舒缓安宁疗护；然而，还需要进行大量的研究。

年轻癌症患者的安宁缓和疗护不平等问题

相对于成人，对年轻癌症患者进行安宁缓和疗护的证据相对较少，关于这一人群中的安宁缓和疗护差异的证据就更少了。现有关于青少年末期差异的文献主要集中在末期护理模式的差异上，包括医疗强度、临终关怀利用和死亡地点。它在很大程度上反映了在年长和年轻人群中发现的情况；代表性不足的少数族裔、来自农村和低收入地区的人以及患有血液恶性肿瘤的人在临终时接受更为强烈的医疗护理。年龄（青少年中最老和最年轻的）、少数族裔、居住在低收入地区以及血液恶性肿瘤都与更为强烈的末期医疗护理相关。同样，非白人患者、来自低收入地区的个体以及患有血液恶性肿瘤的人更不可能被纳入临终关怀。最后，医院死亡（与家中死亡相对）与年轻年龄、住得更靠近专科中心以及血液恶性肿瘤有关。在儿科（而不是成人）中心接受护理、农村居住和患有血液恶性肿瘤与ICU死亡有关。尽管这些研究强调了建议护理访问的差异性的模式并需要进一步研究，但它们并未直接讨论与目标一致的临终护理中的差异。

实际上，很少有研究探讨了患有癌症的青少年和年轻成人在获得舒缓安宁疗护方面的差异。鉴于儿科和成人舒缓安宁疗护提供者都很少为大量的青少年提供服务，因此青少年能够获得高质量的临终关怀是一项挑战。在儿科方面，只有16%的儿科舒缓安宁疗护咨询是为19岁以上的人提供的，并且需要临终关怀的青少年经常从成人临终关怀医师那里获得服务，这些医师可能不习惯为年轻患者提供服务。在成人方面，舒缓安宁疗护中心的患者的平均年龄是60-65岁。这个年龄段代表了与青少年非常不同的人群，许多患有癌症的青少年在这样的环境中可能不会感觉到他们属于其中，或者他们的独特需求得到满足。至于关于舒缓安宁疗护访问差异的实际研究，一项针对低收入青少年的癌症患者的研究发现，与来自较高收入社区的患者相比，来自最低收入社区的患者在死亡前7天以上获得舒缓安宁疗护的可能性较小，而白人患者获得舒缓安宁疗护的可能性大于他们的同龄人。第二项研究发现，患有非血液恶性肿瘤的患者、男性患者和年轻的青少年更有可能获得舒缓安宁疗护。williamhill asia 还需要做更多的工作，以确保所有患有癌症的青少年都能获得高质量的舒缓安宁疗护。

尽管这些与收入、种族、诊断和其他健康的社会决定因素相关的差异至关重要且需要检查和减少，但在舒缓安宁疗护的获得中存在的最大的差异之一是低收入和中等收入国家缺乏舒缓安宁疗护。全球范围内，2019年青少年和年轻成人（青少年和年轻人）因癌症死亡的估计数量为425,000例，其中在亚洲部分地区、撒哈拉以南非洲和南美洲的癌症负担最重。然而，舒缓安宁疗护服务主要集中在高收入国家。在低收入和中等收入国家，只有14%的人在生命末期能够获得服务。尽管世界卫生组织（WHO）认为获得舒缓安宁疗护是卫生保健的基本部分，但关于LMICs中的舒缓安宁疗护态度，尤其是在青少年和年轻人中，williamhill asia 知之甚少。然而，新兴的文献强调，许多肿瘤治疗提供者在舒缓安宁疗护知识方面存在差距，并认为早期整合舒缓安宁疗护将有益于他们的患者。在低收入和中等收入国家的青少年计划的巨大发展和演变提供了一个机会，有意地将舒缓安宁疗护计划整合到这些青少年癌症计划中，这反过来可能会为高收入环境中的护理提供一个模型。

年轻癌症患者肿瘤学中的安宁缓和疗护提供

安宁缓和疗护的提供存在于一个范围内。初级安宁缓和疗护指的是由初级肿瘤医疗团队采用的全面、熟练、缓和为主的方法。具体来说，初级安宁缓和疗护从肿瘤科医生在告知患者诊断和预后的初次严肃交谈开始，到常规的症状和副作用评估（由癌症或其治疗引起），再到转向生存者护理、生命末期和之后的支持护理。重要的是要注意，肿瘤学内的初级安宁缓和疗护提供需要培训。2015年的血液/肿瘤医师研究生调查表明，大多数人认为自己没有准备好提供生命末期的护理，而那些参与了专门的安宁缓和疗护子专业轮转的人则感到更有信心。到2021年，对血液/肿瘤项目主任的调查显示，所有程序现在都包括安宁缓和疗护培训，但方法各不相同。近7成的项目要求进行安宁缓和疗护轮转。这是令人鼓舞的，但这种培训对肿瘤科医生的实践或患者的结果产生的影响尚未被描述。此外，年轻癌症患者肿瘤学仍然面临挑战：为中老年患者提供初级安宁缓和疗护的经验不一定适用于年轻患者。培训计划需要包括安宁缓和疗护和年轻癌症患者肿瘤学两部分。

次级或“次专业安宁缓和疗护” 指的是由安宁缓和疗护专业团队提供的高级护理。在这里，次专业安宁缓和疗护包括对于复杂疼痛和症状管理的额外支持、精神和心理社会支持、长期决策支持、协助处理困难的沟通或消息传递、提供和支持临终关怀或临终护理规划，以及对患者和家庭的丧失支持。这种综合、跨学科的方法有助于实现最佳的患者和家庭护理，特别是对于那些疾病进展较快或需要复杂护理的患者。满足年轻癌症患者的安宁缓和疗护需求将需要结合初级和次级安宁缓和疗护，所有年轻患者都将接受初级安宁缓和疗护，而那些症状负担较重、情绪困扰较大或预后不佳的患者将接受次专业安宁缓和疗护，最终目标是为所有年轻患者提供高生活质量和低情绪困扰（见下图）。

次级安宁缓和疗护需要跨学科的方法，包括医生、护士、心理社会医师等；然而，年轻癌症患者的安宁缓和疗护服务需求范围不太明确。在为年轻癌症患者提供安宁缓和疗护时，一个特殊的挑战是，除了初级和次级安宁缓和疗护的范围之外，还存在着各种年龄的患者。就像肿瘤护理主要关注老年人一样，专科的安宁缓和疗护也是如此。在成人医院接受专科的安宁缓和疗护的大多数患者至少都是60岁以上，不到五分之一的儿科安宁缓和疗护咨询包括18岁以上的年轻成年人。因此，成人和儿科培训的安宁缓和疗护医师可能会感到对满足年轻癌症患者的独特需求不太有准备。由于年轻癌症患者的独特发展需求，理想的安宁缓和疗护服务应包括相同的跨学科方法，并具备在发展、沟通和社会支持需求方面的额外专业知识。

在儿科和成人医疗机构，转诊至专科的安宁缓和疗护通常基于预后、需求或医疗复杂性的特定、明确定义的标准。大多数安宁缓和疗护临床研究是基于患者的预后。基于需求的转诊最能满足安宁缓和疗护团队的技能（并具有最大潜力获益），但也很难实施，因为它们需要系统性、全面性的筛查。基于标准的转诊确保那些具有高度预期需求的患者（例如，接受造血干细胞移植的患者）能够早期获得安宁缓和疗护服务；然而，它们也可能将已经紧张的安宁缓和疗护医师从其他有更紧急需求的患者身边拉开。因此，目前有关安宁缓和疗护服务的建议是灵活的，基于各个医疗机构的患者人群和人员约束，以及患者的复杂性和预期或当前需求。因此，肿瘤项目和安宁缓和疗护项目应该讨论年轻癌症患者的安宁缓和疗护需求以及特定中心的安宁缓和疗护能力。他们可以考虑自动转诊那些预后不佳的年轻癌症患者（例如，转移性肉瘤患者）、有顽固、复杂或高度痛苦症状的年轻癌症患者，或者具有复杂社会情况的患者（例如，有自己年幼孩子的患者）。为了确保成功，williamhill asia 建议采用分阶段的方法来制定和扩展标准化的转诊标准：（1）从小规模开始，以确保能够满足转诊群体的需求，（2）定期评估项目的可行性、可接受性以及对患者和医护人员的影响，（3）根据能力扩展。对于跨足多个机构的青少年年龄段患者的项目，可能需要针对每个机构分别进行此项工作。

另一种策略是将安宁缓和疗护团队整合到肿瘤项目和诊所中。这种策略在儿科和成人医疗环境中已经以不同程度得到实施。其中一些整合的主要成功包括患者更早地获得安宁缓和疗护、生命末期患者更早和更长时间地入住临终关怀，以及一些群体中症状困扰和沟通需求的改善。然而，挑战包括人力资源和基础设施的限制；很少有机构拥有足够的人员或空间来全面配置一个安宁缓和疗护团队或在他们的肿瘤项目中嵌入一个安宁缓和疗护诊所。作为一个更可扩展的替代方案，诊所可以制定标准化的初级安宁缓和疗护交付程序，包括系统性的症状评估、灵性需求、沟通偏好和预后理解，以及定期的预先护理计划机会。

总之，每年在美国约有近90,000名年轻癌症患者因症状负担重、总体存活率低和复杂的心理社会情况而需要高度的安宁缓和疗护。他们也愿意进行有关预后和护理目标的坦诚讨论，以及安宁缓和疗护的参与。确保这些脆弱的癌症患者的安宁缓和疗护需求得到满足将需要结合高质量的初级和次级安宁缓和疗护。因此，需要将初级安宁缓和疗护技能整合到针对治疗年轻癌症患者的儿科和成人肿瘤学家的培训中，并且williamhill asia 需要继续发展提供年轻癌症患者安宁缓和疗护的最佳实践的证据。