综合干预治疗糖尿病合并冠心病
2012-04-25 段梦 医师报
糖尿病远非是血糖问题，糖尿病所引发的一系列并发症,尤其是大血管疾病，其是糖尿病防治的核心。因此，严格控制血糖，且全面控制多种危险因素，是糖尿病合并冠心病的防治关键。 强化血糖控制：干预共同病因 2010年，美国糖尿病学会(ADA)将糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。与ADA不同的是，2011年美国内分泌医师协会(AACE)不建议将HbA1c作
糖尿病远非是血糖问题，糖尿病所引发的一系列并发症,尤其是大血管疾病，其是糖尿病防治的核心。因此，严格控制血糖，且全面控制多种危险因素，是糖尿病合并冠心病的防治关键。
强化血糖控制：干预共同病因
2010年，美国糖尿病学会(ADA)将糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。与ADA不同的是，2011年美国内分泌医师协会(AACE)不建议将HbA1c作为糖尿病的主要诊断手段。2011年美国心脏学会(AHA)/ADA标准推荐：非妊娠状态的成人HbA1c目标值为<7%。
2011 AHA/ADA标准推荐
标准推荐认为，血糖控制目标更加严格，对于每日进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者，应进行自我血糖监测(SMBG)，每日至少3次。对于大部分非妊娠成年人餐前血糖的目标范围在3.9～7.2 mmol/L，餐后血糖峰值目标为10 mmol/L。这对预防微血管与大血管病变十分重要，为达上述目标可能需应用多种药物。
对预防心血管事件而言，胰岛素或胰岛素增敏剂何者更为有效尚不明了，血糖目标未达标后应早期初始化胰岛素治疗考虑。对肥胖型的2型糖尿病患者，二甲双胍为一线药物(Ⅱa，B)。糖耐量受损(IGT)人群使用二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮等可以延缓糖尿病的发生(Ⅰ，A)。吡格列酮对预防心血管事件亦有效，但应注意诱发心功能不全。确诊冠心病但无明确糖尿病者都应行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查(Ⅰ，B)。
对于即将达到治疗目标以及血糖控制稳定的患者，每年至少监测2次HbA1c。对于治疗方案发生变化或血糖控制不佳未达标的患者，应每3个月行HbA1检测。无论1型或2型糖尿病患者，均应将HbA1c控制在≤7%。
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推荐
餐后血糖升高时可选用格列奈类和(或)α-糖苷酶抑制剂、短效/超短效胰岛素、双胍类药物;二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂及胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂同样可降低餐后血糖，且低血糖风险小;超短效胰岛素优于短效。普兰林肽(胰淀粉酶类似物)是唯一获FDA批准、可用于辅助1型糖尿病餐前胰岛素治疗的药物。预混胰岛素由短效/超短效加中效胰岛素按照不同比例混合组成，由于比例固定，仅适用于血糖波动性小且易控制的患者。基础-强化胰岛素治疗优势在于其灵活性，可根据每餐摄入量的不同调整用量。
强化调脂：LDL-C依然是主要治疗目标
2011AHA/ADA标准推荐
对于无明确心血管病患 者，建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至<2.6 mmol/L;对于有明确心血管病患者，建议LDL-C<1.8 mmol/L，可采用大剂量他汀类药物治疗。如果他汀类药物治疗已达到最大耐受剂量，但仍未达到目标值的患者，LDL-C下降幅度达到基线水平的30%～40%，可作为替代治疗目标。
同时建议甘油三酯(TG)目标值<1.7 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)目标值：男性>1.0 mmol/L，女性>1.3 mmol/L。相比之下，LDL-C达标(使用他汀类药物治疗)是治疗的第一目标。
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推荐
所有糖尿病患者必须行血脂检查。治疗措施首选生活方式干预，其次为药物治疗。LDL-C为首要治疗目标，如无禁忌，首选他汀类药物，若单用疗效不佳，可考虑他汀类联合胆汁酸螯合剂、烟酸和(或)胆固醇吸收抑制剂;而上述药物也可在他汀类药物产生较大不良反应时作为替代药物。若LDL-C达标，但TG>2.3 mmol/L或HDL-C<35 mg/dl，则选择贝特类药物或烟酸降脂;要求载脂蛋白B<80 mg/dl(存在心血管病高危因素)或<90 mg/dl(不存在心血管病高危因素)。 对于无心血管病风险或风险较小的糖尿病患者， LDL-C≤2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)<130 mg/dl;对于已存在心血管病或≥2个危险因素的患者，LDL-C≤1.8 mmol/L，non-HDL-C<100 mg/dl。HDL-C>1.0 mmol/L(男性)或>1.3 mmol/L(女性)。如TG≥2.3 mmol/L，则non-HDL-C为次要目标。
强化血压控制：降压目标个体化
近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未显示强化降压较常规降压对主要终点或心血管预后产生有利影响，因此大多数糖尿病患者合理收缩压控制目标为<130 mmHg。 基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的，但糖尿病患者舒张压应控制在<80 mmHg。
2011AHA/ADA标准推荐
首先强调糖尿病患者高血压诊断标准的下移，即在糖尿病患者中重复测得收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg就可诊断为高血压。这与之前的血压标准相比下移了10 mmHg，与糖尿病血压的控制标准相接轨，提示血压的严格控制对于糖尿病患者而言较非糖尿病患者更为重要。
同时推荐，若糖尿病患者的收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg就应接受基于生活方式治疗以外的药物治疗。降压药物的选择建议：应包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如果其中一种不能耐受，应以另一种代替。
抗栓治疗：根据指征决策
2011AHA/ADA标准推荐
对于男性>50岁或女性>60岁，合并至少一项主要危险因素(心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的高危患者，阿司匹林(75～162 mg/d)治疗可作为一级预防;对于无心血管病危险因素、男性<50岁或女性<60岁，不建议常规使用阿司匹林预防心血管病。对于有心血管病史的糖尿病患者，阿司匹林(75～162 mg/d)可作为二级预防策略。对于有心血管病但对阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。
2007ESC/EASD标准推荐
糖尿病患者行择期PCI时，应用GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂(Ⅰ，B)。另外，糖尿病合并急性冠脉综合征者在阿司匹林基础上可加用二磷酸腺苷受体拮抗剂(Ⅱa，C)。
血运重建治疗：CABG和PCI选择应具体评估
对糖尿病患者而言，不论是冠脉旁路移植术(CABG) 还是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)近期事件均较高。BARI试验表明， PTCA和CABG治疗的10年后，除糖尿病外，两组的生存率相似。而接受PTCA治疗的糖尿病患者10年后心原性死亡的风险升高1.7倍(图)。
2007ESC/EASD标准推荐
糖尿病患者的血运重建优先考虑CABG(Ⅱa，A)，CABG时应尽可能使用至少1支动脉桥(Ⅰ，C);合并急性冠脉综合征时，无论在何种情况下，都应行早期造影和及时血运重建治疗(Ⅱa，B)，急性心肌梗死时应行直接PCI(Ⅰ，A)，植入支架时应考虑药物洗脱支架(Ⅱa，B)。
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