JAMA N：双联抗血小板严重出血的特点
2019-08-19 杨中华 脑血管病及重症文献导读
急性缺血性小卒中或 TIA 短期内发生缺血性卒中或其他血管事件的比例很高，发病后90天内卒中发生率为3-15%，每年为4-6%。阿司匹林能够使缺血复发的风险降低大约20%。氯吡格雷通过P2Y12通路抑制血小板聚集，也是经常使用的抗血小板药物，特别是服用阿司匹林期间复发的动脉粥样硬化事件。同时，在急性冠脉综合征的试验中发现氯吡格雷和阿司匹林具有协同作用。中国 CHANCE 研究发现小卒中或 TIA
急性缺血性小卒中或 TIA 短期内发生缺血性卒中或其他血管事件的比例很高，发病后90天内卒中发生率为3-15%，每年为4-6%。阿司匹林能够使缺血复发的风险降低大约20%。氯吡格雷通过P2Y12通路抑制血小板聚集，也是经常使用的抗血小板药物，特别是服用阿司匹林期间复发的动脉粥样硬化事件。同时，在急性冠脉综合征的试验中发现氯吡格雷和阿司匹林具有协同作用。中国 CHANCE 研究发现小卒中或 TIA 24h 内氯吡格雷联合阿司匹林（vs 单独阿司匹林）能够降低32%的卒中风险。因此，一些医生把氯吡格雷联合阿司匹林用于卒中二级预防，特别是急性缺血性小卒中或 TIA 后立即使用。POINT 试验评价了氯吡格雷联合阿司匹林对发病12h内小卒中或 TIA国际人群的疗效。结果发现氯吡格雷联合阿司匹林能够降低25%的复合终点事件（缺血性卒中、心梗或缺血性血管性死亡），降低26%的卒中（缺血和出血）。
严重出血，特别是颅内出血和其他致死性事件，是抗栓治疗期间最令人担心的不良事件。即使低剂量阿司匹林也与出血事件相关，包括胃肠道出血。而且，接受抗血小板治疗且既往卒中病史者 ICH 风险更高。在 POINT 试验中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的疗效被严重出血的风险（出血风险增加3.75倍）部分抵消。
2019年7月来自美国的Holly Tillman等在JAMA Neurology 上公布了 POINT 试验的二次分析结果，目的在于POINT 试验中严重出血的频率和类型。
POINT 是随机、双盲临床试验，纳入的患者为高风险 TIA 或急性缺血性小卒中患者，发病12h 内随机，随访90天。在这个二次分析中，共登记了4881例患者，为 ITT 分析组，4819例纳入到按治疗分析组。主要安全性分析为按治疗分析，基于研究药物实际使用情况进行分类。
纳入的患者随机给予氯吡格雷（第一天，600mg 负荷量；第2-90天，每天75mg）或安慰剂；所有患者皆给予开放标签的阿司匹林（50-325mg/d）。
主要安全性终点为所有严重出血。其他安全性终点包括小出血。
全球共269家中心，随机了4881例患者，平均年龄65岁，45%为女性。
在按照治疗分析中，氯吡格雷联合阿司匹林组严重出血发生率为0.9%，单独阿司匹林为0.2%（HR, 3.57; 95%CI, 1.44-8.85; P = 0.003; number needed to harm, 159）.共4例致死性出血，氯吡格雷联合阿司匹林组3例，单独阿司匹林组1例；4例致死性出血中，3例为颅内出血。共7例颅内出血（0.1%）；氯吡格雷联合阿司匹林组5例，单独阿司匹林组2例。严重出血最常见的部位为胃肠道。
最终作者认为对于 TIA 或急性缺血性小卒中患者，氯吡格雷联合阿司匹林或单独阿司匹林的严重出血风险低。然而，氯吡格雷联合阿司匹林把严重出血的风险从单独阿司匹林的0.2%提高到0.9%。
原始出处：
Holly Tillman,et al.Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis of the POINT Randomized Clinical Trial.JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):774-782. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0932.
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