CAR-T之父Carl June教授：CAR-T治疗肿瘤的联合策略

CAR-T的联合疗法

CAR-T已在淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等部分血液肿瘤中得到巨大成功，在治疗自身免疫疾病方面也显示出了前景，但在实体瘤的治疗中仍面临肿瘤复发和疗效有限的问题。近期很多研究探索了CAR-T的联合策略（例如抗体、病毒和小分子），旨在提高疗效和减轻治疗相关毒性，以拓宽治疗领域并改善安全性。

近日，CAR-T细胞疗法先驱 Carl June 教授在《Cancer Cell》发表Commentary文章“CAR T cell combination therapies to treat cancer”，阐述了CAR-T治疗肿瘤的联合疗法，目的包括增强疗效和降低毒性。

CAR-T治疗的挑战

对于血液肿瘤，CAR-T的主要障碍在于持久性。虽然初始反应较为强烈，但长期预后存在异质性且肿瘤复发仍可发生。影响工程细胞寿命的因素包括记忆样T细胞亚群的存活、T细胞耗竭和细胞因子信号动力学。肿瘤细胞也可能发生演变并丢失靶抗原，从而逃逸CAR-T细胞（即抗原丢失复发）。CRS、ICANS和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH，亦称巨噬细胞活化综合征[macrophage activation syndrome，MAS])等严重副作用也可发生，它们是由激活的T细胞和骨髓细胞分泌高水平促炎细胞因子所引起。

对于实体瘤，CAR-T细胞治疗的疗效受到解剖学和生理学障碍的限制，例如难以将T细胞递送到肿瘤部位以及复杂和负向的肿瘤微环境(TME)。TME以缺氧、酸性和免疫抑制细胞和分子的存在等因素为特征，可严重限制工程细胞功能并诱导T细胞耗竭。尽管CRS和ICANS在实体肿瘤中不太常见，但由于肿瘤和健康组织之间存在共同的抗原，因此on-target off-tumor风险仍存在。最近的临床试验显示出令人鼓舞的结果，例如针对神经母细胞瘤(NCT03373097)、恶性胶质瘤(NCT04196413和NCT02208362)和胃肠道肿瘤(NCT03874897)的特异性抗原的试验已显示出巨大的治疗潜力和临床效益，表明CAR-T细胞治疗实体肿瘤的能力不断增强。

CAR-T的联合策略

靶向免疫检查点以增强CAR-T细胞疗效

靶向PD-1和PD-L1的单抗可增强肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TIL)的功能，恢复其攻击癌细胞的能力。结合CAR-T细胞疗法，这些免疫检查点抑制剂(ICI)可以提高TME内工程细胞的持久性和疗效。

抗体和BITE靶向肿瘤以增强CAR-T细胞疗效

利妥昔单抗和奥妥珠单抗（靶向CD20的单抗）以及格菲妥单抗和mosunetuzumab（靶向CD3/CD20的双特异性T细胞衔接器[BiTE]）已获批治疗不同的血液肿瘤，并且在联合CAR-T细胞使用时可以增强后者的疗效。将靶向CD20的抗体与靶向CD19/BCMA的获批CAR产品结合使用的双靶向策略，可以更有效地根除肿瘤细胞，降低抗原逃逸的风险。

使用小分子以增强CAR-T细胞疗效

除了抗体，一些小分子已经也获批用于治疗血液恶性肿瘤和实体瘤，其中部分正在与CAR - T细胞联合进行评估。包括伊布替尼和其他BTK抑制剂、来那度胺。

使用其他治疗药物和细胞因子以增强CAR-T细胞疗效

癌症疫苗可激活免疫系统对抗肿瘤细胞，在临床试验中显示出潜力，特别是当与其他免疫疗法(如ICI)联合使用时。临床试验目前正在研究将CAR-T细胞与疫苗治疗结合使用；疫苗可以特异性靶向CAR-T细胞，以增强其激活、增殖和持久性。

溶瘤病毒(OV)疗法也越来越多地与其他免疫疗法联合使用。OV具有在肿瘤细胞中选择性复制的独特能力，同时不影响健康细胞，并且可以通过基因修饰产生各种治疗药物，如白细胞介素、抗体和肿瘤抑制因子。OV联合CAR-T细胞疗法在临床前研究中显示出克服肿瘤免疫抑制的潜力，临床试验正在评估该组合在实体瘤中的疗效。

放疗是另一种有吸引力的联合治疗方法，因其在不同肿瘤类型中的广泛适用性、非侵入性和消除肿瘤细胞的有效性而受到重视。放疗可以作为CAR-T治疗前有效的减瘤和桥接方案，也可以作为复发后挽救治疗的可行选择。

CAR-T细胞疗法的最新进展也集中于细胞因子的使用上。所谓的“装甲”CAR-T细胞设计成共同表达细胞因子（例如IL-12、IL-15、IL-18、IL-21），在提高疗效和持久性方面显示出较大希望。细胞因子的持续分泌可引起安全问题，但可以通过工程CAR-T细胞仅在激活时分泌细胞因子或采用正交细胞因子系统（例如正交IL-2受体 CD19 CAR-T）来缓解。

通过单抗降低CAR-T毒性

靶向CRS或ICANS相关细胞因子的抗体在管理相关毒性方面有效。托珠单抗目前FDA批准的唯一一种治疗CRS的药物，但无法充分降低ICANS。皮质类固醇可以减轻ICANS的严重程度，尽管由于对CAR-T细胞疗效的潜在不利影响，其使用一直存在争议。然而，目前的共识是皮质类固醇不会损害检查点疗法或CAR-T细胞疗法的疗效，因此目前的临床试验主要侧重于解决ICANS问题。研究正在探索另一种靶向IL-6的抗体司妥昔单抗在CAR-T细胞输注之前和之后出现副作用时的应用。

靶向IL-6/IL-6R以外的细胞因子治疗ICANS也值得关注。Anakinra是一种IL-1受体拮抗剂，临床前研究证实可有效消除CRS和ICANS，正在进一步探索在管理神经毒性方面的作用。

髓系细胞是参与CRS和ICANS的促炎细胞因子的重要生产者。Lenzilumab是一种靶向粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的拮抗剂，在临床前模型中显示出降低CRS和ICANS的潜力，同时提高CAR-T细胞的疗效。针对复发或难治性LBCL患者的1/2期临床试验证实，lenzilumab可剂量依赖性地降低促炎髓细胞相关细胞因子的血清浓度。

通过小分子降低CAR-T毒性

小分子药物Itacitinib可以通过其作为Janus激酶1 (JAK1)的选择性抑制剂的作用，潜在地降低CAR-T细胞治疗介导的毒性。JAK1是介导各种细胞因子信号通路的关键酶，参与免疫激活和炎症。通过抑制JAK1, itacitinib可以调节细胞因子如IL-6和IFN-g激活的信号通路，从而有助于减轻炎症反应。

另一个有希望降低CAR-T细胞治疗相关毒性的候选药物是duvelisib，其对磷酸肌苷激酶(PI3K)的抑制作用影响T细胞的功能和存活，也影响巨噬细胞和树突状细胞等其他免疫细胞的功能和存活，因此可以减少细胞因子的产生。

达沙替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，最初开发用于靶向BCR-ABL，也影响广泛的其他激酶，包括Src家族的激酶，这些激酶对T细胞的激活和功能至关重要，其抑制Src家族激酶的能力使其能够调节T细胞的激活和增殖。达沙替尼在控制CAR-T细胞毒性以及对抗CAR-T细胞耗竭方面具有潜在效用。

总结

尽管在大多数已发表的临床试验中患者队列较小，但联合方法仍显示出推进CAR-T细胞治疗血液恶性肿瘤和实体瘤的希望。通过靶向涉及复发和肿瘤逃避的多种通路，这些方法旨在改善疗效并克服耐药性。除了上面讨论的联合治疗之外，其他联合治疗方法也有希望但尚未进入临床开发，包括：干扰素基因刺激剂(STING)激动剂，可以刺激先天免疫反应并增强CAR-T细胞的疗效；ICI靶向LAG-3、TIM-3和TIGIT，可以帮助克服TME内不同的免疫抵抗机制;各种小分子。此外，表观遗传调节剂（如HDAC和EZH2抑制剂）可改造TME，增加肿瘤抗原表达和减少免疫抑制机制，从而提高CAR-T细胞治疗的疗效；一项临床试验目前正在评估西达本胺作为CAR-T细胞的桥接疗法。

联合治疗方法还可以通过降低毒性来提高治疗指数。另一种可能提高CAR-T细胞安全性的联合疗法尚未在临床试验中评估，包括使用靶向IFNγ的单克隆抗体。特别值得注意是，HLH/MAS是由过量的IFNγ释放驱动的，因此靶向IFNγ的单克隆抗体可以显著减少与HLH/ MAS及CRS和ICANS相关的高炎症，在不影响CAR-T细胞抗肿瘤功效的情况下改善患者预后。然而需要注意的是，IFNγ信号对于CAR-T细胞治疗实体瘤的疗效至关重要，但在血液系统恶性肿瘤中则不然，这使得IFNγ抗体的使用在后一种情况下特别有益。

CAR-T细胞疗法与其他疗法相结合的潜力是巨大的，包括极为广泛的选择。考虑到这些组合的不同机制和好处，很难确定两种组合之间哪种更优。临床和临床前持续研究对于实现CAR-T细胞联合疗法在肿瘤治疗中的全部潜力至关重要。此外，诸如优化给药方案、最小化额外毒性和识别预测性生物标志物等挑战也仍有待解决。正在进行的临床试验将为CAR-T细胞联合治疗的安全性、有效性和长期结局提供有价值的见解，最终指导肿瘤免疫治疗的未来。

参考文献

Uslu et al., CAR T cell combination therapies to treat cancer, Cancer Cell (2024), https://doi.org/10.1016/j.ccell.2024.07.002