医保支付：国家改革方案来了！披露6大焦点
2016-11-25 山苍子 赛柏蓝
11月23日，悬而未决的医保支付标准制定正式结束意见征求，进入文件出台的冲刺阶段。即便按照今日微信流传的最终12月公布这一时间点，也已经较原计划2015年9月31日前完成医保支付标准制定的期限，整整晚了近14个月。而对各省来说更为紧迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付标准制定的具体实施方案，仅余最后40天。根据今日微信流传的征求意见稿内容，赛柏蓝将即将出台的医保支付六大核心问题整理如下
11月23日，悬而未决的医保支付标准制定正式结束意见征求，进入文件出台的冲刺阶段。
即便按照今日微信流传的最终12月公布这一时间点，也已经较原计划2015年9月31日前完成医保支付标准制定的期限，整整晚了近14个月。
而对各省来说更为紧迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付标准制定的具体实施方案，仅余最后40天。
根据今日微信流传的征求意见稿内容，赛柏蓝将即将出台的医保支付六大核心问题整理如下：
问题一：支付标准怎么定？——通用名
通用名成为此次医保支付的重要评价标准，按照征求意见稿表述：
已经通过药品质量一致性评价或者质量差异较小的药品，原则上按照通用名制定支付标准；
同一通用名称（相同剂型、规格）药品：按最小计量单位制定其统一支付标准；
同一通用名称（不同剂型、规格）：逐步通过选取代表品种并计算差价比价方式确定；
不具备按通用名定标准的品种：按不同企业生产的药品制定支付标准，原则上不超过同一通用名下已通过质量一致性评价药品的支付标准。
基本医疗保险目录中专利、独家药品：谈判确定支付标准。
问题二：支付标准看什么？——同类价格比较或被引入
支付标准主要依据药品实际市场交易价格、数量等因素制定,也可以探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法,通过加权平均、中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格,并以此为基础确定支付标准。
问题三：支付标准怎么变——动态调整，两年一次
根据药品实际市场交易价格、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整
原则上每两年调整一次
更重视对支付标准执行情况和药品实际市场价格的监测,如出现支付标准与实际市场交易价格相差过大、支付标准显失合理以及其他必要情况时,应对支付标准及时进行修正。
问题四：支付标准怎么用？——对比销售价
定点医疗机构药品实际销售的价格等于支付标准的,医保基金和参保人员均以支付标准为基础支付费用。
定点医疗机构药品实际销售的价格低于支付标准的,医保基金以支付标准为基础支付费用,参保人员以实际销售价格为基础支付费用。
按药品通用名制定支付标准的情况下,定点医疗机构向参保人员出售药品的价格高于支付标准的,医保基金仍以支付为基准支付费用,在临床必需、患者知情同意的前提下,参镇人员以实际销售价格为基准,按照医保规定的个人分担比例支付费用。
（业内人士点评：这段话对于通用名下，高于支付标准的高价药品是致命的，也将是逐步改变药品市场格局的一段话！）
问题五：支付标准如何评估？——多维度
支付标准制定实施后,各地要做好效果评估和分析。在对医保基金承受能力和参保人员费用负担水平进行评估的同时,要从药品价格、使用量、费用、用药结构等多方面客观评估改革效果,及时调整完善政策。
各定点机构应当在明显位置公布本单位所销售药品的零售价格、支付标准等信息。
医保部门要进一步加强药品费用、医疗费用、参保人员个人负担等指标的考核,避免转嫁负担,损害群众利益。
问题六：地方如何落地？——年内出方案
各省成立由人力资源社会保障、卫生计生部门牵头，相关部门、定点机构、药品供应方、参保人员、相关协（学）会等代表组成的支付标准制定工作委员会，下设办公室,承担具体工作。
2016年,各省要按照本文件精神,由委员会办公室遵循“公平、公正、公开”的原则,在广泛征求意见的基础上,确定支付标准制定的具体实施方案,并报委员会通过。
实施方案中应包括实施支付标准管理的药品范围、价格信息的采集和标化、支付标准计算方法和流程、使用办法等内容。
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