5年生存率两倍于中国，同为胃癌高发国家，日本做了什么？

中国和日本胃癌发病率相当，在全球分列第一、第二。而日本胃癌五年生存率高达80%，这一数据将美国（40%）和中国（30%-40%）远远甩在身后。同为东亚国家，日本做了什么，又有什么经验值得学习？

中国胃癌负担沉重早期诊断比例低

据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）统计，2020年中国新发癌症457万人，占全球23.7%；2020年中国癌症死亡人数300万人，占全球30%，癌症负担严重[1]。但据国家癌症中心统计[2]，我国胃癌新发病例和死亡病例数占全球分别占全球42.6%和45%，这个比例远远超出中国的人口占比。

图1.中国、美国主要癌种对比

胃癌的起因，主要是食用熏烤腌渍等食品的饮食习惯，幽门螺杆菌感染，吸烟，遗传因素，癌前病变等。但同为东亚国家，日本的发病率与我国相当，为何五年生存率相差1倍有余？

因为除了发病率高，我国的胃癌诊疗还存在一个特点——诊断晚。

胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌内镜下或手术切除后，10年生存率可达90%，而进展期胃癌的5年生存率低于30%，但是目前我国早期胃癌的早诊率低于10％，远远低于日本。（图2）

图2：中日胃癌筛查现状对比

日本全民早筛带来高早诊率和低死亡率

实现胃癌发病率高的同时，治愈率也在全球前列，日本的做法就是全民早筛查，早发现早治疗。1964年有40万人进行了检查，到了1970年有400万人，1990年后每年都约有600万人进行胃癌筛查。日本胃癌早期诊断率高达50%至70%，而早期胃癌的治愈率大于90%，甚至是接近100%。

任何癌症都不会是突然发生的，胃癌也如是。关于胃癌的发生，被广泛认可的是Correa's瀑布模型(Correa'sCascade)[4]。即在Hp感染等因素的影响下，正常胃黏膜逐渐由炎症发展为萎缩性胃炎、肠化生、异型增生/上皮内瘤变，最后演变为胃腺癌。

从胃炎到胃癌，只会经过4步。而如果能把疾病控制在早期胃癌之前的任何一个状态，并加以干预，定期复查，就可以很好的预防胃癌的发生。

图3：胃癌发生的演变过程（Correa模型）

1994年幽门螺杆菌被明确会增加胃癌的发病率，并被WHO列入一级致癌物清单中，而日本在2013年就开始规定，全国12岁以上的公民都要接受幽门螺杆菌筛查，以及时干预。正因如此，在日本幽门螺杆菌感染率已经下降到了20%左右，而我国高达50%。

同时，传统的内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。在日本，对40岁以上的人群中，每年接受一次胃镜检查是非常普遍的体检项目。据有关报道，日本每年约完成1500万例胃镜检查，占人口比例超过12.5%。

基于这种全民筛查的策略，能尽早的发现胃癌患者，根据日本国立癌症研究中心的数据，日本一期胃癌五年生存率98.1%，二期66.4%，三期47.3%，总体五年存活率超过80%。

由此可见，在胃癌高危人群中进行筛查，早发现、早诊断、早治疗是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。我国相关规划文件也明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略[3]。

胃功能三项检测与中国胃癌早筛流程

结合我国人口，医疗资源等特征，胃癌早筛不能照搬日本经验，而是需要简便、快速、依从性高、便于动态监测的检查方法作为胃癌筛查手段，以及在萎缩性胃炎阶段予以诊断并监测病变发展变化。基于这种需求，相关专家共识指出[5]，采用非侵入诊断方法筛出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的诊断策略（图4）。

图4：早期胃癌筛查流程

上述筛查流程中的“非侵入诊断方法”即对血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）和胃泌素17（gastrin-17，G-17）的检测，即“胃功能三项”。

胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前体，根据其生化和免疫化学特性分为胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原II。胃蛋白酶原I由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞所分泌；胃蛋白酶原II由胃底腺，贲门腺，幽门腺，十二指肠腺所分泌。血清胃蛋白酶原的水平可反映胃蛋白酶的分泌及胃黏膜状态和功能情况，当胃黏膜发生病变时，血清中胃蛋白酶原的含量也随之发生改变。

胃泌素（G-17）是一种主要由胃窦、十二指肠G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能和维持其结构完整有重要作用。G-17仅由胃窦部G细胞分泌，因此G-17是反应胃黏膜损伤情况的重要指标。如果胃泌素17偏高，可能影响胃的消化吸收功能，而导致出现胃肠道的疾病，比如胃炎，胃溃疡等。

基于对PGI、PGII、G17的检测，配合新型胃癌筛查评分系统[6]，可以对受测者基于年龄、性别、Hp抗体、PG、G-17是胃癌发生最相关的5个因素，按5个变量分别予以不同的分值建立新型胃癌筛查评分系统（总分为0-23分），可反映胃癌的发生风险（表1）。根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级：胃癌高危人群（17~23分），胃癌发生风险极高；胃癌中危人群（12~16分），有一定胃癌发生风险；胃癌低危人群（0~11分），胃癌发生风险一般。

表1.新型胃癌筛查评分系统

基于对血清胃蛋白酶原和胃泌素17的检测，结合新型胃癌筛查评分系统可显着提高筛查效率，对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌诊断率。同时可对相对低风险人群采取适合的随访策略，节约医疗资源，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。

作为准确筛查早期胃癌和胃癌切除术后复发判定的一大利器，胃功能三项检查在临床上应用广泛，需求旺盛。相关试剂的研发方面，国内IVD企业走在前列，传统体外诊断四大家至今没有相关产品上市。目前国内包括亚辉龙在内的体外诊断企业已经可以提供完整试剂+仪器方案。相信未来随着国内企业的持续创新，会有越来越多的国产IVD产品处于国际领先地位，真正从中国制造，走向中国创造。

参考文献

[1] https：//gco.iarc.fr/today/home

[2] 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志，2019，41(1)：19-28.

[3] 中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)[J].中国肿瘤，2004， 13(002)：65-68.

[4] The gastric precancerous cascade[J]. NIH Public Access AuthorManuscript， 2012， 13(1)：2-9.

[5] 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[J]，胃肠病学，2014， 19(7)：408-427.

[6] 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案2017年，上海)[J].中华消化内镜杂志，2018(2)：77-83.