麻醉危机管理｜围术期哮喘的预防和管理

『支气管哮喘』(简称哮喘)是一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，哮喘患者围术期经受手术和麻醉的双重影响，哮喘发作的几率增加，若处理不当，甚可危及患者生命。

一、哮喘的定义

哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。

二、哮喘的临床表现

1、典型哮喘的临床症状和体征：

(1)反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

(2)发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2、不典型哮喘的诊断：

(1)咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。

(2)胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

(3)隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。

三、哮喘的分期和分级

1、根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。

(1)哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

(2)慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气促、胸闷咳嗽等症状。

(3)临床控制期是指患者无喘息、气促胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

2、慢性持续期分级（表1）和急性发作期分级（表2）

四、哮喘的评估

1、评估患者的临床控制水平：根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者分为完全控制、部分控制和未控制。

2、评估患者有无未来急性发作的危险因素：哮喘未控制、持续接触过敏原、用药不规范、依从性差以及在过去一年中曾有过因哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发作的危险因素。

3、评估哮喘的过敏状态及触发因素：大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候变化、药物和运动等。

4、评估患者的药物使用情况：包括患者对速效支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。

5、评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV1/FVC仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以明确是否存在合并症。

五、哮喘患者的麻醉前准备

1、手术时机选择

哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术。慢性持续期如未经过正规内科治疗，应根据外科情况权衡利弊，尽可能进行一段时间正规治疗。治疗哮喘的药物应一直使用到手术当日。

2、哮喘的预防

哮喘患者的麻醉处理应将预防放在首位

(1)戒烟：越早开始戒烟越好，减少气道分泌物，改善通气；

(2)术前加强肺功能锻炼，包括腹式呼吸、自主深呼吸、练习咳嗽排出分泌物，使FEV提高15%以上；

(3)术前不必停用正在预防或治疗的药物；

(4)激素雾化吸入应提前3天应用(激素局部效应起效慢)；已用激素全身治疗的患者术前应加大激素用量，以减轻炎症和预防肾上腺皮质功能不全等。

六、哮喘患者麻醉方式及用药选择

1、麻醉方式

(1)哮喘患者麻醉时最重要的环节是尽量减少对气道的激惹，使用面罩或行区域麻醉可避免对气道的刺激，喉罩比气管导管更有利于降低哮喘的发生，尽量避免插管全麻。

(2)上、下肢体手术尽可能采用神经阻滞麻醉；下腹部及下肢手术可采用椎管内麻醉，平面不宜超过T6，高平面阻滞交感神经，副交感神经相对兴奋，易诱发支气管痉挛。

(3)局麻药可选用利多卡因，因利多卡因吸收入血同样有预防和缓解支气管痉挛的作用。

2、麻醉药物

(1)麻醉诱导：

①推荐麻醉诱导前30分钟吸入2次沙丁胺醇。

②一般不采用吸入麻醉剂诱导，因为吸入麻醉剂对呼吸道粘膜有刺激作用，诱导时咳嗽或屏气有可能诱发哮喘发作。

③静脉麻醉药物的推荐如下：硫喷妥钠：抑制交感神经，诱发喉及支气管痉挛；异丙酚：能较好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用；（艾司）氯胺酮：释放儿茶酚胺，扩张支气管，肺动脉高压者禁用；依托咪酯：对高过敏体质患者可诱发过敏反应，甚至严重的支气管痉挛，故该药物不推荐应用于哮喘患者全麻用药。④肌松药：避免使用组胺释放作用极强的肌松药如琥珀胆碱、阿曲库铵、米库氯铵，尽量选择极少有组胺释放的药物如维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵。

⑤麻醉性镇痛药：吗啡释放组胺，诱发哮喘，不推荐；可选择瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼等基本不释放组胺的药物。

(2)麻醉维持：

①吸入麻醉剂：氟烷直接松弛支气管平滑肌，但可诱发心律失常；安氟醚、异氟醚均可扩张支气管平滑肌；七氟醚（1.1MAC）的支气管扩张作用最强。

②静脉麻醉药：丙泊酚：较少引起支气管痉挛，能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用；（艾司）氯胺酮：抑制气道反射、释放儿茶酚胺、扩张支气管。

七、麻醉诱导期支气管痉挛的预防措施

由于麻醉诱导时发生的支气管痉挛主要与气管插管有关，因此插管前应保证足够的麻醉深度和足够的药物起效时间。

麻醉诱导期预防支气管痉挛的措施如下：

(1)利多卡因：诱导前1~2mg/kg静脉注射，主要发挥以下作用：预防支气管痉挛、降低支气管平滑肌对乙酰胆碱的反应性、阻滞了气道对刺激物的反射；气管内喷洒：该给药方式并不比静脉注射更有效，还有可能刺激气道诱发痉挛，可考虑在深麻醉下喷洒。

(2)推荐步骤：麻醉诱导给药2分钟后气道喷洒利多卡因，经过喉麻管给予表面麻醉，表面麻醉1~2分钟后实施气管插管；

(3)为避免气管插管刺激也可选择喉罩。

八、麻醉期间支气管痉挛的防治措施

1、麻醉期间支气管痉挛发作的诱因如下：

(1)气管插管不当：如浅麻醉下插管、拔管刺激气管粘膜，气管插管过深刺激隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱；

(2)麻醉深度不够：不能有效抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射；

(3)药物选择不当：麻醉期间使用阿曲库铵、吗啡等释放组胺的药物，以及β2受体阻滞剂，非甾体类抗炎药（NSAIDs）；

(4)分泌物对呼吸道的刺激；

(5)其他：包括硬膜外阻滞平面过广、过敏反应等。

2、麻醉期间哮喘急性发作的表现：

气道阻力和气道峰压升高，血氧饱和度持续下降，动脉血二氧化碳降低而呼气末二氧化碳分压升高，听诊肺部有哮鸣音或呼吸音消失（寂静肺），此时麻醉医师需要及时对气管导管扭折、分泌物堵塞气道、过敏反应等进行鉴别诊断。

3、术中哮喘发作的处理：

(1)停止机械刺激：检查有无分泌物堵塞气道、调整气管导管位置、停止手术刺激；

(2)增加吸入氧浓度和麻醉深度；

(3)维持患者的心率和血压平稳。

4、术中哮喘发作的药物治疗：

首选β2受体激动剂气雾剂；糖皮质激素如氢化可的松、甲强龙、地塞米松推荐使用，可减轻气道水肿；氨茶碱负荷量为5~6mg/kg（注射时间＞10分钟），维持量为0.3~0.9mg/kg/h。

九、术后拔管的注意事项

1、术后拔管时应避免选择非选择性β受体阻滞剂、NSAIDs，有研究报道了多个术后使用氟比洛芬酯止痛诱发哮喘发作的病例；

2、注意避免使用新斯的明拮抗肌松；

3、针对高危患者，拔除气管导管后可选择喉罩过渡；

4、拔管前静脉注射利多卡因，或等待患者完全清醒时再拔管，避免呛咳时拔管。

参考文献

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