辅助生殖技术中薄型子宫内膜的研究进展！

在辅助生殖技术助孕过程中，合适的子宫内膜厚度是胚胎成功植入和提高妊娠率的重要条件。过薄的子宫内膜会导致胚胎反复种植失败，并且与较低的种植率、持续妊娠率和活产率相关。近年来这方面的科学问题受到越来越多学者的关注，但关于如何治疗薄型子宫内膜仍是一个尚未解决的临床难题。薄型子宫内膜定义的最低临界值目前还存在争议，但大多数研究将卵泡晚期子宫内膜厚度小于7 mm定义为薄型子宫内膜。在IVF/ICSI助孕中常常会根据子宫内膜厚度选择是否进行胚胎移植，子宫内膜厚度对胚胎移植成功率具有重要影响。目前国内外对于薄型子宫内膜不孕患者的治疗还没有统一的方案，亦未得出有效的治疗方案。本文具体讨论了关于薄型子宫内膜的病因、发病机制及治疗方案的研究进展，希望为辅助生殖领域中子宫内膜过薄不孕症患者的临床治疗提供参考。

在全球范围内，有8%~12%的育龄夫妇患有不孕不育，这已成为全球主要的公共卫生问题。据统计，2007—2020年中国不孕症的发病率已从12%上升到18%。虽然辅助生殖技术的发展使不孕症患者得到了有效的治疗，但妊娠率却不高，其中一个重要的原因是子宫内膜过薄导致其容受性降低，不能维持正常的胚胎着床和妊娠。

目前关于薄型子宫内膜的定义尚存在争议，普遍认同的薄型子宫内膜定义是指排卵当日，或在新鲜胚胎移植周期中注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）当日，或在冻融胚胎移植（FET）周期中开始添加孕激素当日，子宫内膜厚度< 7 mm。在新鲜胚胎移植周期中，薄型子宫内膜的发生率为0.7%~2.5%。

FET周期薄型子宫内膜患者的真实发生率尚未得到充分报道，因为这些内膜过薄周期经常被取消。尽管近年来已报道多种改善薄型子宫内膜的方法，但是其治疗效果有限且存在争议，迫切需要探索新的治疗方法。本文就近年来薄型子宫内膜的病因、发病机制及最新处理对策进行综述。

一、薄型子宫内膜的病因

薄型子宫内膜患者在高龄女性中发生率较高，随着年龄的增加，子宫内膜局部血流变缓慢，雌孕激素受体减少，子宫内膜逐渐变薄。

宫腔内操作以及影响子宫内膜血流的手术，容易对子宫内膜造成永久性机械损伤，如反复人工流产、子宫动脉栓塞或产后B-Lynch 缝合后引起的缺血性损伤等都可能损伤子宫内膜，是导致女性不孕的主要原因之一。

不同病原体感染，如生殖器结核、生殖道感染、输卵管积液等引起的急性或慢性子宫内膜炎，容易造成子宫内膜细胞损伤和凋亡，破坏子宫内膜基底层。例如输卵管积液会使子宫内膜血流阻力增加，延缓内膜生长和转化，子宫内膜厚度降低，降低子宫内膜容受性分子标志的表达。

另外，临床上仍存在一些患者并没有上述功能性、器质性因素的病因，内分泌系统功能正常，性激素水平正常，但仍表现为子宫内膜反应不良，超声检测子宫内膜厚度仍小于7 mm，宫腔镜检查下表现为内膜光滑，但内膜菲薄、色泽淡白，称为原发性或特发性薄型子宫内膜。

二、薄型子宫内膜的发病机制

雌孕激素是调节子宫内膜生长发育的激素，必须与其受体结合才能发挥生物学作用，促进子宫内膜血管重塑、子宫内膜增殖和修复。

Gao等研究显示，与正常子宫内膜相比，薄型子宫内膜基质细胞中雌激素受体（ER）的表达在增殖期和分泌期均显著降低（P<0.05），且腺上皮细胞中ER的表达在增殖期中显著低于正常子宫内膜（P<0.05）。

另外，Zhang等的研究中发现，薄型子宫内膜患者增殖晚期和分泌中期孕激素受体（PR）的表达水平在上皮细胞和基质细胞中均显著下调（P<0.05）。ER、PR的表达减少可能会减弱雌激素、孕激素对子宫内膜的影响，从而导致薄型子宫内膜发生。

血管内皮生长因子（VEGF）、整合素β3、白血病抑制因子（LIF）等标记分子低表达，甚至无表达，使血管生成受到干扰，导致子宫内膜的发育缺陷，也会造成子宫内膜过薄。

基质金属蛋白酶-9（MMP-9）参与维持细胞外基质降解和重建的动态平衡，与子宫内膜重建、胚胎植入及子宫内膜容受性相关。在难治性薄型子宫内膜患者中发现，MMP-9的表达均低于正常子宫内膜组，并且ER和MMP-9可以作为难治性薄型子宫内膜患者的预测指标，且具有较高的准确性。

三、薄型子宫内膜的治疗方案

1.雌激素治疗：对于薄型子宫内膜患者来说，延长雌激素治疗的时间和剂量是一种简单易行增加子宫内膜厚度、改善子宫内膜状态进而提高妊娠率的方法。目前雌激素给药途径有口服、经皮和阴道给药。

一项前瞻性随机对照研究证实，与口服雌激素组相比，经皮雌激素组治疗可使患者子宫内膜厚度显著增加（7.6 mm vs. 7.0 mm，P=0.026），使子宫内膜厚度大于7 mm时，血液雌二醇水平较低[159 .2 pg/ml(582.7 pmol/L) vs. 237.1 pg/ml(867.8 pmol/L)，P<0.001]，但两组妊娠率、流产率和活产率差异无统计学意义(P>0.05)。Vartanyan等的研究也证实了经皮途径比口服途径更具生理性效应，但是两者妊娠结局相当。

由此可见，雌激素经皮给药途径相较于比口服途径可在较低剂量的情况下达到合适的子宫内膜厚度，降低口服雌激素给药的不良反应，使用更加方便安全，但是经皮给药途径是否对薄型子宫内膜患者的妊娠结局的改善更有优势，仍有待进一步的随机对照研究验证。

2.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：GnRH-a广泛应用于辅助生殖过程中垂体的降调节以募集更多卵泡。Wang等研究发现，在胚胎移植前子宫内膜准备方案中，对于强化雌激素给药（IOA）无反应的薄型子宫内膜患者，GnRH激动剂+人绝经期促性腺激素(HMG)方案可以被视为二线治疗方案，可以明显提高子宫内膜厚度及种植率、临床妊娠率及活产率（P<0.05）。

Song等通过一项大型回顾性队列研究发现，对于新鲜周期中的薄型子宫内膜患者，GnRH-a超长方案组的活产率（36.5% vs. 20.8%，P=0.002）和临床妊娠率（43.9% vs. 28.2%，P=0.006）显著高于短效长方案组，但是两组在扳机日子宫内膜厚度相似（4.6 mm~7.9 mm vs. 5.0 mm~7.9 mm，P=0.053），提示GnRH-a可能通过改善子宫内膜容受性而不仅仅是子宫内膜厚度来改善妊娠结局。

3. 生长激素（GH）：GH是由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的一种蛋白质激素，参与细胞生长代谢，可以改善卵巢反应性、提高卵母细胞质量和胚胎质量、促进子宫内膜生长、改善子宫内膜容受性等，最终提高胚胎着床率和临床妊娠率。

对于难治性薄型子宫内膜患者，Hosseini等研究显示宫腔灌注GH治疗后，子宫内膜厚度显著增加[(7.03±1.23)mm vs. (5.14±1.1)mm，P<0.001]。莫凤媚等研究显示，在FET周期薄型子宫内膜患者中，与单纯激素替代治疗（HRT）准备内膜的对照组相比，采用HRT＋宫腔灌注GH治疗后子宫内膜厚度及子宫内膜容积均显著增加（P<0.05），且增长幅度显著高于对照组（P<0.05），但是两组妊娠结局差异无统计学意义（P>0.05），这可能与样本量较小以及治疗前HRT准备内膜＋宫腔灌注GH组子宫内膜厚度显著低于对照组（P<0.05）有关。

薄型子宫内膜患者在宫腔灌注GH后，子宫内膜厚度明显增加及子宫内膜血流灌注明显增多，改善了子宫内膜容受性。但是目前研究样本量较小，接下来需要进一步进行大样本的随机对照实验(RCT)证明宫腔灌注GH对薄型子宫内膜患者妊娠结局的有益性。

4. 粒细胞集落因子（G-CSF）：G-CSF是一种细胞因子，参与调节中性粒细胞的增殖、分化和存活。一项回顾性研究显示，在薄型子宫内膜患者中，G-CSF组和非G-CSF组的临床妊娠率（50.82% vs. 48.36%；P=0.701）和种植率（37.38% vs. 34.11%；P=0.480）相似。相反，一项荟萃分析结果显示，在接受IVF的薄型子宫内膜患者中，G-CSF增加了临床妊娠率[RR=1.85；95%CI(1.07，3.18)]和子宫内膜厚度[MD=2.25；95%CI(1.58，2.92)]。G-CSF也可以皮下给药，皮下注射G-CSF比宫腔灌注更容易给药。

在Banerjee等研究中，探讨了皮下注射G-CSF治疗薄型子宫内膜的疗效，发现皮下注射G-CSF组比未皮下注射组周期取消率显著降低（P=0.008），临床妊娠率显著增加（55% vs. 24%，P<0.001）。

关于G-CSF作用于薄型子宫内膜的相关机制，Ding等研究显示G-CSF在胚胎植入中发挥重要作用，来源于M2巨噬细胞的G-CSF可以通过激活PI3K/AKT/Erk1/2途径促进滋养层细胞的发育和迁移，对子宫内膜容受性和血管重塑有促进作用。

目前，G-CSF在增加子宫内膜容受性及促进血管生成、血管重塑等机制研究方面有一些证据，应被视为治疗薄型子宫内膜患者一种可行的治疗方法。但G-CSF对薄型子宫内膜患者妊娠结局的影响仍存在争议，仍需要大样本RCT来进一步探究，以确定G-CSF对薄型子宫内膜患者治疗的有效性。

5.富含血小板血浆（PRP）：PRP是一种高血小板浓度且具有多种生长因子的血浆，采集自外周静脉血。Eftekhar等的一项随机对照研究将患者随机分为PRP组和对照组，与对照组相比，PRP组的子宫内膜厚度显著增加至（8.67±0.64）mm（P=0.001），且种植率和临床妊娠率均显著提高(P<0.05)。由此可见，宫腔灌注RPP可以显著增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，改善妊娠结局，尤其对于FET周期常规激素替代治疗无效的患者。

尽管现在有很多文献讨论了PRP对FET周期中薄型子宫内膜患者疗效的影响，但是很少有文献报道PRP对人工授精周期中薄型子宫内膜患者疗效的影响。

Pandey等的前瞻型随机对照研究显示，与雌激素对照组（n=30）相比，PRP组（n=30）宫腔灌注PRP三个周期后，平均子宫内膜厚度显著增加[(7.47±0.85)mm vs. (5.89±0.68) mm，P<0.001]，子宫内膜血管明显增加（P<0.05），PRP组的HCG阳性率和临床妊娠率分别为23.73%和18.64%，均高于对照组。这样在人工授精周期中使用PRP可以减少使用体外受精和代孕的需要，从而降低这一类女性的成本和心理负担。

另外，在鲜胚移植周期中，宫腔灌注PRP也明显改善了薄型子宫内膜患者的持续妊娠率、HCG阳性率、临床妊娠和种植率，此外还改善了取卵日和胚胎移植日的子宫内膜厚度和模式，同时流产率显著降低。

已知非整倍体胚胎与提供卵母细胞的女性年龄密切相关，大于35岁的女性常常会出现胚胎异常，导致胚胎种植失败或早期流产。Russell等研究尝试排除非整倍体胚胎对妊娠结局产生的影响，在胚胎移植前应用PGT-A技术筛选出整倍体胚胎进行单个冻胚移植，在薄型子宫内膜组中无论是同一周期PRP灌注前后对比还是有无PRP灌注两个周期对比均显著增加了子宫内膜厚度(P<0.001)，但在妊娠结局对比上差异没有统计学意义(P>0.05）。

Kim等的研究显示，宫腔灌注PRP可以促进子宫内膜血管生成并抑制纤维化，从而改善子宫内膜的容受性。另外，在一项体外研究中，Kuroda等显示PRP治疗有助于子宫内膜在增殖期增厚，用PRP处理的人子宫内膜基质细胞（HESCs）数量显著大于不用PRP治疗的细胞数量（P=0.039），并且生长率显著高于未接受PRP处理的HESC[(8.8±2.1)倍 vs. (4.8±0.9)倍，P=0.008]。

PRP作为一种潜在的新疗法，对子宫内膜发育不良或子宫内膜薄且对标准疗法无反应的患者具有积极作用，特别对于在FET周期中因使用常规HRT治疗子宫内膜厚度仍较薄而有取消移植周期的患者来说，宫腔内灌注PRP无疑是一种强有效的治疗方法。但仍缺乏前瞻性、大规模和高质量的RCT来验证。

6.干细胞治疗：目前对于干细胞治疗薄型子宫内膜患者逐渐成为研究热点，并且已经对不同类型的干细胞在子宫内膜修复的临床和临床前模型中进行了探索。但由于其治疗的特殊性，迄今为止只有少数报告病例。以下是一些间充质来源干细胞（MSCs）治疗探索。

骨髓源性间充质干细胞（BM-MSCs）：骨髓源性干细胞在辅助生殖领域中发挥重要作用，包括蜕膜化、着床、妊娠维持和产后子宫重塑。有病例报道显示，一例因生殖道结核导致的子宫内膜萎缩患者，多次IVF-ET以及使用HRT- FET未获妊娠，后来通过介入子宫动脉注射BM-MSCs获得自然妊娠并活产。由于骨髓采集BM-MSCs过程有侵入性以及有微生物感染的风险增加，难以获得大规模使用。

人胎盘源性间充质干细胞（HP MSCs）：人类胎盘中有丰富的间充质干细胞，即HP MSCs，是新兴的MSCs替代来源。透明质酸水凝胶（HA水凝胶）可能是HP MSCs的一种更好的输送方法。通过HP MSCs与HA水凝胶交联来改善薄型子宫内膜患者的厚度，促进间质细胞和腺细胞的增殖、迁移以及血管生成，从而提高胚胎种植率。HP MSCs更安全，更容易获得，有更强的能力扩展性，而且由于其低免疫原性，可以直接应用于无免疫反应的小鼠模型，这些优点使其成为MSCs治疗的理想来源。

人羊膜上皮细胞（hAECs）：hAECs因其安全性、有效性和无伦理考虑，已被证明具有巨大潜力，可作为组织再生的细胞治疗来源。动物实验研究显示，在薄型子宫内膜大鼠模型中，hAECs显示出强大的组织再生能力，hAECs移植可促进子宫内膜、肌层和血管的再生，通过上调VEGFA促进血管生成，并通过上调基质金属蛋白酶8（MMP-8）减少胶原沉积。并且，hAECs移植可改善受损子宫的生育能力。

脐带间充质干细胞（UC-MSCs）：UC-MSCs有着来源多、易获得、增殖能力强、免疫原性低等优点，已成为基因或细胞治疗的理想选择。在薄型子宫内膜的大鼠模型中，UC-MSCs治疗可改善子宫内膜厚度、腺体数量和胚胎植入数量，显著减轻纤维化程度，还发现UC-MSCs迁移到受损的子宫内膜基质细胞并促进其增殖。进一步有研究表明来源于人脐带间充质干细胞（HUC-MSCs）的外泌体miR-202-3p过表达，通过结合MMP11调节受损子宫内膜中细胞外基质（ECM）重塑来促进子宫内膜修复。

Zhang等研究显示，薄型子宫内膜患者进行UC-MSCs移植后，子宫内膜厚度平均值从(4.08±0.26)mm增加到(5.87±0.77)mm（P<0.001）；另外该研究中免疫组化分析显示微血管密度增加，Ki67、雌激素受体α和孕激素受体表达上调，表明子宫内膜血管生成、增殖和激素反应改善。Wang等探讨了在人脱细胞羊膜基质（AAM）上植入UC-MSCs对受损的子宫内膜的影响，研究表明UC-MSCs-AAM移植后子宫内膜厚度明显改善，以AAM为载体的UC-MSCs移植可用于治疗大鼠子宫内膜损伤。

子宫内膜干细胞（ESCs）：ESCs是多能干细胞，被认为起源于子宫内膜和骨髓，具有明显的可塑性。有研究表明，ESCs参与子宫内膜组织的再生和修复。薄型子宫内膜患者经子宫内膜间充质干细胞（enMSCs）治疗后子宫内膜厚度显著增加[(5.24±1.24)mm vs. (9.93±0.77)mm，P=0.000]，临床妊娠率为79.31%，活产率为45.45%。

月经血源性间充质干细胞 （MenSCs）：Zhang等研究了MenSCs对薄型子宫内膜小鼠模型子宫内膜的作用，发现MenSCs可以分泌多种血管生成因子，如肝细胞生长因子（HGF）、血管内皮生长因子（VEGF）和促血管生成素（ANG-2），促进血管生成、细胞增殖和迁移，MenSCs处理组小鼠的子宫内膜厚度、腺体数量显著增加（P<0.05），纤维化程度显著降低（P<0.05），并且发现MenSCs可能是通过激活PI3K/AKT信号通路，抗凋亡因子（Bcl-2和Bcl-XL）表达显著上调、凋亡基因（Bax和PUMA）下调来促进子宫内膜细胞的增殖。还有研究表明表皮生长因子（EGF）/Ras p21通路介导MenSCs对子宫内膜上皮细胞的影响，这对其治疗薄型子宫内膜至关重要，需要进一步的试验来阐述和验证这些结果。

脂肪组织来源的再生细胞（ADRCs）：脂肪组织是一个多功能器官，包含各种细胞类型，如成熟脂肪细胞和基质血管部分。Yotsumoto等在小鼠模型中探索了ADRCs对薄型子宫内膜和胚胎植入的效果，ADRCs改善了小鼠子宫内膜厚度、子宫内膜纤维化和胚胎植入，并增强了血管内皮生长因子的表达。ADRCs可能是一种有效的治疗策略，可以改善子宫内膜薄的妇女的生育能力。

人外周血单核细胞（hPBMCs）：hPBMCs的收集风险较低，与干细胞需要骨髓穿刺采集相比更简单，并且hPBMC不需要体外扩增，因此它是临床应用和再生医学的理想选择。在一项体外研究中发现，hPBMCs显著促进了子宫内膜上皮细胞增殖，并且在小鼠试验中发现，与PBS注射组相比，hPBMCs注射组子宫角中段和远端的子宫内膜明显增厚[近端：(1.69±0.190) vs. (1.12±0.15)，P=0.282；中端：(1.51±0.14) vs. (0.95±0.28)，P=0.036；远端：(1.72±0.22) vs. (0.84±0.06)，P=0.002]。但是该研究的局限性在于只证明了hPBMCs对正常子宫内膜有增殖作用，没有直接在薄型子宫内膜小鼠上验证。

干细胞在再生医学中的应用得到了广泛的研究。然而，对于目前的干细胞治疗方法存在一定的局限性：首先，从成年人身上采集干细胞的过程是有侵入性的。比如骨髓穿刺采集干细胞会带来出血和感染的风险，尽管这种情况很少见；其次，干细胞培养耗时且存在体外污染的风险；另外，子宫内膜干细胞有可能分化为子宫内膜病变，如子宫内膜癌、子宫内膜异常增生、子宫内膜异位症和子宫腺肌病。所以干细胞疗法仍处于相对初级阶段，在将其列为一种治疗疾病的药物之前，还需要更多的研究来评估其安全性和有效性。虽然目前干细胞在临床上的应用还存在争议，但干细胞治疗是未来治疗薄型子宫内膜患者的新的研究方向。

四、总结与展望

近年来关于薄型子宫内膜的治疗有很多相关性的研究，但这些方法效果或不显著，或报道不一，其中仍有少数薄型子宫内膜治疗后无反应。很显然，薄型子宫内膜的治疗对于辅助生殖领域仍然是一个极具挑战性的话题，其中PRP及干细胞作为热门研究方向，仍需要进一步探索其临床应用的安全性及对后代的影响。

文章来源：

张威，孟庆霞.辅助生殖技术中薄型子宫内膜的研究进展[J].生殖医学杂志，2024,33(7):971-976.