一例先天免疫缺陷患者并发泛耐药肺炎克雷伯菌感染检测诊治体会

前言

维斯科特-奥尔德里奇综合征（Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS）即湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征，是一种少见的T细胞、B细胞和血小板均受影响的X-连锁隐性遗传性疾病，以免疫性缺陷、湿疹和血小板减少三联征为临床表现。

本文报道的患儿出生后1个月因发热查血小板低下，基因检测确诊WAS。患者有反复发热、肺炎史，伴皮肤出血点、便血、牙龈出血、湿疹。家族史无特殊。2020年10月15日行异基因造血干细胞移植，移植后16天，粒系重建，供受嵌合率供者99.63%，提示供者造血干细胞完全植入，移植成功。术后肺部先发生泛耐药肺炎克雷伯菌感染，随后发展到脓毒血症，病情严重。依据血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(2020年版)以及实验室检测[1]，多学科联合会诊，不断调整抗生素使用，最终有效控制感染。

案例经过

移植前

患者，男，2岁6个月，于2020年9月25日初次入院，以间断发热10天为主诉，Tmax39.2度，单声咳，入院时CRP高，胸部CT提示两肺感染伴局限性气肿，纵隔、肺门淋巴结肿大（图1），头孢哌酮/舒巴坦（0.75gq8h）、利奈唑胺（0.1g）、卡泊芬净（25mgqd）抗感染。体检卡介苗接种处红肿，颈部及腋下淋巴结肿大，肝脾肿大（肝肋下1cm，脾肋下3cm）。公共卫生中心卢水华主任给予会诊意见：播散性BCG不能排除，使用异烟肼（167mgqd）、乙胺丁醇（20mg/kg/次qd）、左氧氟沙星（15-20mg/kg/次，qd）抗结核治疗。10月3日发热咳嗽症状好转，CRP开始下降；10日CRP恢复正常，复查胸部CT相仿。与家长谈话后家长意愿如期移植。

图1 移植前胸部CT影像结果（左图，纵隔淋巴结肿大；右图，两肺感染伴局限性气肿）

移植后

图2 移植后4天胸部CT影像结果（双肺感染）

移植后26天（11.10），胸部CT影像结果显示两肺感染较前片进展，纵隔淋巴结略缩小；腹部增强CT肝脾增大伴异常密度影（图3），考虑感染，维持原方案继续抗感染治疗。移植后35天（11.19）转回血液科继续治疗，偶有发热，CRP波动在10-50mg/L之间。移植后38天（11.22）停替加环素。移植后43天（11.27），再次发热，每天1次，再次加用替加环素（13mgq12h），复查胸部CT较前片好转，淋巴结增大不明显；复查血培养（-），血mNGS：肺炎克雷伯菌，G试验：159pg/L，GM（-）。移植后49天（12.3)，加用多粘菌素，体温仍反复。移植后57天（12.11）感染科会诊意见：停用多粘菌素、头孢他啶/阿维巴坦，改用磷霉素（100～300mg/kg/日，q8h）。

图3 移植后26天腹部增强CT影像结果（脾脏多发低密度感染灶）

康复期

移植后70天（12.24）仍反复发热，CRP100mg/L左右，请外科取肝脾病灶做病理、培养和NGS，并予以腹腔冲洗，病理提示炎性肉芽肿，培养和二代测序均阴性。移植后72天（12.26）热平，CRP明显下降，移植后79天（1.2）因病理无真菌感染依据，停用伏立康唑，改氟康唑（6～12mg/kg/次qd），替加环素+磷霉素继续抗感染。定期复查B超，感染灶逐渐缩小。移植后120天，停用替加环素，磷霉素改口服，出院。移植后半年，腹部B超、胸腹CT均阴性（图4和图5），停用磷霉素。目前移植后1年余，免疫功能等均正常。

图4 康复期腹部CT影像结果（脾脏感染灶完全消失）

图5 康复期胸部CT影像结果（肺部感染明显好转）

微生物检测：1.移植10天后，血和PICC的培养结果提示泛耐药肺炎克雷伯菌

图6 肺炎克雷伯菌的药敏结果

泛耐药肺炎克雷伯菌产碳青霉烯酶检测

图7 两种方法检测肺炎克雷伯菌产碳青霉烯酶检测 (左)：碳青霉烯酶抑制剂增强试验：产KPC型（右)：碳青霉烯酶检测(KPC酶+）（胶体金免疫层析法）

泛耐药肺炎克雷伯菌的全基因组测序

通过全基因组测序，该菌株MLST分型为ST11型，三种抗原分型分别为wzi209，KL47和OL101，毒力基因携带有ybt9和iuc5，耐药基因aadA^，rmtB，，sul3^，tet(A).v1*，tetM.v1*，TEM-1D.v1^，CTX-M-65，KPC-2。基因组上发生与耐药有关的突变有OmpK35-17%；OmpK36GD和GyrA-83I；GyrA-87G；ParC-80I。结果提示此菌株可能对氨基糖苷类、磺胺类、四环素类、β-内酰胺类、碳青霉烯类和喹诺酮类等多种抗生素耐药。

案例分析

1.临床如何治疗血液肿瘤患者CRE感染？

血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染诊治与防控中国专家共识（2020年版）推荐[1]：对于非产金属酶的CRE感染者，宜选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗，其次可以选择其他抗菌药物的联合治疗方案。而对于产金属酶的CRE感染者，可以选择头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南或其他抗菌药物的联合治疗方案，如以多黏菌素为基础或以替加环素为基础的方案。同时请临床药师参与查房，药师建议：替加环素亲脂（表观分布容积Vd），组织浓度好，血液浓度低，腹腔感染效果好。近期文献建议提高替加环素剂量，儿童2mg/kg/次，q12h。

特别注意，无铜绿假单胞菌和变形菌属活性，而且是抑菌剂，建议和其他药物联合使用。影响牙齿发育，用于8岁以上儿童，但是如果必须使用，文献报道最小年龄有用于1个月龄儿童。头孢他定/阿维巴坦对产金属酶CRE无效，可联合氨曲南，或不含其他联合用药方案。最小年龄可用至3个月。3-6月50mg/kg q8h静滴2小时，62.5mg/kgq8h，最大2.5g，根据肾功能调整剂量。本例报道中患儿采用头孢他定阿维巴坦＋多粘菌素治疗血流和肺部感染。使用替加环素+磷霉素治疗腹腔感染。

2.实验室如何帮助临床诊断和治疗泛耐药肺炎克雷伯菌感染？

WAS患儿易发生严重的细菌感染，常见的感染病原体包括革兰阳性和阴性细菌，引起肺炎、支气管炎、鼻窦炎、中耳炎、脑脊膜炎和败血症，感染时间长且难以控制。患儿血培养报阳性后涂片结果以危急值报告临床，提示存在阴性杆菌感染，可能需要改变抗生素谱。检出肺炎克雷伯菌，亚胺培南耐药，耐药情况及时沟通临床，补充检测耐药基因，提示KPC酶+，补充多粘菌素微量肉汤稀释法、替加环素纸片（复敏液）、头孢他定阿维巴坦等试验。补充部分联合药敏（CZA+FOT+PB+TGC+ATM）。实验室及时检出病原菌及药敏实验，为临床抗生素使用提供依据。

知识拓展

对任一碳青霉烯类抗生素耐药[亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度(MIC)≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L]的肠杆菌科细菌被定义为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)。产碳青霉烯酶是CRE主要的耐药机制，常见的碳青霉烯酶可分为A、B和D三类，A类为丝氨酸碳青霉烯酶（以KPC为主）、B类为金属β内酰胺酶（NDM，IMP和VIM）、D类为OXA-48型丝氨酸碳青霉烯酶。一项中国纵向大规模的CRE研究发现大肠埃希菌以产NDM(74.8%)为主，肺炎克雷伯菌以KPC(77.1%)为主，阴沟肠杆菌以产NDM为主(52.5%)[2]。儿童患者分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）主要产生KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶[3]，而成人患者分离株主要产KPC型碳青霉烯酶。根据williamhill asia 医院以往的研究，主要分离出来的CRKP以产KPC、NDM和IMP为主[4]。ST11-KPC2是中国临床上最流行的CRKP菌株克隆型，可引起多种感染，包括肺炎、尿路感染、血流和腹腔内感染、中枢、皮肤软组织等[5]。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌CRKP引起的感染的死亡率在30% 到50%之间。血液系统恶性肿瘤和既往头孢菌素、碳青霉烯类给药是CRKP血流感染（BSI）的独立危险因素，机械通气和感染性休克与较高的28天死亡率相关[1]。

目前实验室检测碳青霉烯酶的方法分为表型检测和基因型检测。

1.采用mCIM和eCIM方法需同时报告“阳性”或“阴性”检测结果并判断该菌所产碳青霉烯酶种类或基因型。

2.采用碳青霉烯酶抑制剂增强试验可直接报告最终检测结果，或同时报告纸片抑菌圈直径并判断该菌所产碳青霉烯酶种类。

3.采用免疫层析或分子检测技术，直接报告检测到的碳青霉烯酶基因型。

案例总结

本例患儿出生后1月通过基因检测确诊为维斯科特-奥尔德里奇综合征（WAS）即湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征，2岁多来我院血液肿瘤科进行异基因造血干细胞移植治疗。移植手术后肺部发生泛耐药肺炎克雷伯菌感染，随后发展到脓毒血症。

CRKP是异基因造血干细胞移植患者术后感染的最重要CRE菌株，死亡率高。微生物实验室检测出其药敏结果，应及时主动与临床沟通，必要时可以增加联合药敏实验和CRE耐药基因的检测，提供细菌与药敏的信息。临床医生应根据血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(2020年版)以及实验室检测结果调整抗生素使用，如果患者的症状没有减轻，移植科、检验科微生物室、感染科、药剂科通力合作合理选择与应用头孢他定/阿维巴坦、替加环素、多粘菌素、磷霉素、碳青霉烯类及氨曲南。必要时外科干预，可获得药物治疗外的效果。

专家点评

患者出现细菌感染指征后，临床医师首先结合本院流行菌株特征和自己的经验用药，待检验科的药敏检测结果报告后，根据药敏结果调整用药，选择敏感抗菌药；或选择中介或接近中介或有一定抑菌圈的抗菌药，一般足剂量联合治疗；对于多重耐药菌株，应考虑检测联合药敏或CRE的分子耐药表型，实现精准治疗。有条件实验室可对菌株的多种耐药基因进行检测，避免使用菌株已携带耐药基因的药物。多粘菌素用肉汤稀释法更准确、如果遇到困难的病例可以尝试联合药敏、也可以尝试选择中敏的药物或接近折点药物，采用提高剂量或延长输注时间或增加输注频率最大化药物效果（时间依赖性药物），同时做联合治疗。抗感染周期长，要坚持完成疗程，否则患者容易复发。（王星，副主任技师，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）

【参考文献】

1.中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2020年版）[J]. 中华血液学杂志，2020，41(11)： 881-889.

2.Wang Q，Wang X， Wang J， Ouyang P， Jin C， Wang R， Zhang Y， Jin L， Chen H， WangZ， Zhang F， Cao B， Xie L， Liao K， Gu B， Yang C， Liu Z， Ma X， Jin L，Zhang X， Man S， Li W， Pei F， Xu X， Jin Y， Ji P， Wang H. Phenotypicand Genotypic Characterization of Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae： Data From a Longitudinal Large-scale CRE Study inChina (2012-2016). Clin Infect Dis. 2018 Nov13；67(suppl_2)：S196-S205.

3.Logan LK.Carbapenem-resistant enterobacteriaceae： an emerging problem inchildren. Clin Infect Dis. 2012 Sep；55(6)：852-9.

4.Zhang X，Chen D， Xu G， Huang W， Wang X. Molecular epidemiology and drugresistant mechanism in carbapenem-resistant Klebsiellapneumoniaeisolated from pediatric patients in Shanghai， China. PLoS One. 2018Mar 20；13(3)：e0194000.

5..Zhao J，Liu C， Liu Y， Zhang Y， Xiong Z， Fan Y， Zou X， Lu B， Cao B. Genomiccharacteristics of clinically important ST11Klebsiella pneumoniaestrains worldwide. J Glob Antimicrob Resist. 2020 Sep；22：519-526.