髋部和骨盆的 5 个神经检查和 8 个特殊检查

骨盆环由 3 个关节组成：

①髋关节(髋臼股骨关节)；

②骶髂关节；

③耻骨联合。

这些关节协同作用，使身体具有良好的活动性和稳定性。髋关节特殊的球窝结构为骨盆环提供了基础。

骶髂关节和耻骨联合几乎是稳固不动的关节。发生病变时，很少会出现功能障碍及疼痛。另一方面，髋关节是一个活动的关节，发生病变时，很快会出现行走时疼痛及运动受限等症状。

髋部和骨盆体格检查包括视诊、骨骼触诊、软组织触诊、主被动检查、神经检查、特殊检查以及相关区域检查。

本篇重点：髋部和骨盆的神经检查和特殊检查。

一、神经检查

1.肌肉检查

屈肌群

主要屈肌：髂腰肌，由股神经支配，从L1、L2、L3的神经根发出。

次要屈肌：股直肌。

方法

检查髂腰肌时，患者坐于床缘，双腿自然下垂。检查者一只手置于患者髂嵴固定骨盆，然后嘱患者抬腿。另一只手置于大腿远端施加阻力，嘱患者尽力抬腿。直至患者能克服的最大阻力，重复此过程，检查对侧髂腰肌，比较两侧肌力。

膝部手术、髂腰肌内脓肿形成(肺结核杆菌或葡萄球菌感染)均可导致髂腰肌无力。

伸肌群

主要伸肌：臀大肌，臀下神经，S1。

次要伸肌：股后肌群

方法

检查臀大肌时，患者俯卧位，屈膝放松股后肌群，防止其在最大程度伸髋时对臀大肌的协同作用。

检查者前臂置于髂嵴处以固定骨盆，嘱患者抬腿，另一只手置于患者膝关节后上方施加阻力，对抗肢体运动。

触诊时检查臀大肌肌力。检查对侧，比较结果。

外展肌群

主要外展肌：臀中肌，臀上神经，L5。

次要外展肌：臀小肌。

方法

检查时，患者侧卧位。手置于髂嵴与髂结节以固定骨盆。然后嘱患者腿部外展，检查者在大腿外侧施加阻力，同时触诊臀中肌。

替代检查法 

患者仰卧位，双腿外展约20°，手置于双膝外侧施加阻力，嘱患者对抗阻力并尽量外展。以此方式可同时比较两侧髋关节外展肌群的力量。

内收肌群

主要内收肌：长收肌，闭孔神经，L2、L3、L4。

次要内收肌：短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌。

方法

患者侧卧位，腿部外展。检查者将手置于患者膝关节内侧，在患者内收大腿时给予向外的阻力。直至患者能克服的最大阻力，检查对侧并进行双侧比较。

替代检查方法 

患者取坐位或仰卧位，下肢内收。同时向患者两侧膝关节施加外推力，并嘱患者大腿内收，该检查能直接比较两侧大腿内收肌群的肌力。

2.感觉检查

支配髋部、骨盆、大腿的神经起自下胸段、腰段及骶段脊髓。特定神经支配的区域位于皮肤相应部位，通常定义为节段或皮节。

前腹壁感觉支配大致呈斜带状分布：

• 脐的大致区域对应 T10平面，腹股沟韧带上方的斜行带状区域对应 T12 平面，两区域之间为T11平面。

• L1感觉分布区位于大腿近端前侧，紧邻腹股沟韧带的下缘并与之平行。

• 膝关节上面斜行带状区受13 神经支配，L1和L3间大腿中段区域受L2神经支配。

臀神经走行于髂嵴后侧(L1、L2、L3的主要后支)并支配以下区域感觉：

①髂嵴上方；

②髂后上棘和髂结节之间区域；

③臀部上方。

股后皮神经(S2)支配大腿后纵行区域感觉，自臀纹延伸到腘窝。

股外侧皮神经(S3)支配大腿外侧大片椭圆形区域的感觉。

肛周皮肤神经皮节呈同心圆状排列，接受来自S2(外环)、S3和S4(内环)的神经支配。

二、特殊检查

1.特伦德伦堡(Trendelenburg)试验

该试验用于评估臀中肌肌力。

检查者立于患者后，观察髂后上棘凹陷。

正常情况下，当患者双下肢负重时，两侧凹陷在同一水平。然后嘱患者单腿站立。单腿站立，腿部离地时承重侧臀中肌收缩，同时非承重侧骨盆提升。此提升表明承重侧臀中肌功能正常，特伦德伦堡征阴性。

如单腿站立，抬腿时一侧骨盆保持原位或下降，说明承重侧臀中肌肌力减退或功能丧失，特伦德伦堡征阳性。

2.腿长差异试验

若在检查中，怀疑患者两腿长度不一致，以下检查可区分真性腿长差异和假性腿长差异。

真性腿长差异 

为测量患者真实腿长，首先将患者双腿放在可精确比较的位置，并测量从髂前上棘到内踝尖的距离(从一个固定的骨性标志到另一个骨性标志)。

卷尺直接按压在棘上，易发生滑动，因此从髂前上棘下方的小凹陷处开始测量。一侧肢体较另一侧短缩时，这些测量点间的距离不相等。

为立即确定差异部位(是在胫骨还是在股骨)，嘱患者仰卧位，屈膝90°，足底平放于床面。

如一侧膝关节比对侧高，则说明该侧胫骨长(图A)。如果一侧膝关节明显向前突出，则说明该侧股骨更长(图B)。

脊髓灰质炎或童年期穿过骺板的折可致真性下肢短缩。

假性腿长差异 

假性腿长差异不存在真正骨性不等长，进行该检查前须确定不存在肢体真性不等长。假性不等长可源于骨盆倾斜、髋关节内收或屈曲畸形。

患者站立检查时，两侧髂前上棘和髂后上棘不在同一平面，提示骨盆倾斜。

患者仰卧，双腿尽量置于中立位，测量从脐或剑突到双侧内踝尖的距离(从一个不固定的测定点到一固定的骨性测量点)。

尤其是在真性测量等长情况下，距离不等表明是假性不等长。

3.奥伯(Ober)试验(髂胫束紧张试验)

侧卧位患肢在上，屈膝90°，腿部尽量外展，保持髋关节中立位，放松髂胫束。

然后放松外展的腿。如果髂胫束正常，外展的腿会自然落回内收位置。

但如果是阔筋膜或髂胫束紧张，外展的腿放松时将保持外展姿势。

这种持续的外展(奥伯试验阳性)可能由脊髓灰质炎或脊髓脊膜膨出引起。

4.托马斯(Thomas)试验(屈曲挛缩试验)

虽然托马斯试验是检查髋关节屈曲痉挛的特殊试验，但也可用于评估髋关节屈曲度。

患者仰卧，使骨盆与躯干处在同一水平，两侧髂前上棘连线与身体纵轴垂直。将手置于患者腰椎下方以固定骨盆，抬腿屈髋。

注意手置于患者腰部背侧，感觉腰椎前凸变平时，固定骨盆，尽力屈髋，此时的屈髋动作仅由髋关节完成。

正常屈曲范围可使大腿前侧抵住腹壁，几乎贴近胸壁。

用同样方法检查对侧髋部。然后嘱患者将一条腿抱于胸前，将另一条腿放下，直到与床面相平。如果患者不能充分伸髋，则提示其髋关节可能存在固定的屈曲挛缩。

腿部放下过程中，患者前倾或挺胸弓腰，也提示其髋关节屈曲挛缩，因为挺胸弓腰是挛缩髋部下降的代偿动作。

立于患者侧方，当其最大程度伸髋时，可以通过观察腿与床面的角度来初步评估髋关节屈曲挛缩的程度。

5.先天性髋关节脱位试验

欧特拉尼(Ortolani)弹响征

先天性髋关节脱位患者在髋关节屈曲、外展或外旋时，股骨头会自髋臼缘滑出，肢体短缩，发出“咔嗒”音或弹响，股骨头滑进或滑出髋白时均可闻及“咔嗒”音。此类患侧髋外展也会受限。

套叠试验 

先天性髋关节脱位可以通过股骨相对骨盆推拉运动来诊断。

一只手在膝关节平面牵拉股骨，另一只手固定盆部，拇指置于大转子处。当牵拉股骨时，可感觉股骨向远端移动，放松时股骨回到原位。

大转子这种异常的往复运动称为套叠试验阳性，提示先天性髋关节脱位。

内收挛缩试验

患者屈髋 90°，然后双腿同时外展。正常情况下双腿可外展 90°但先天性髋关节脱位患者外展角度小于20°。

单侧先天性髋关节脱位婴幼儿，可观察到两侧髋关节外展活动范围不同。

三、相关区域检查

大多数情况下，原发性髋关节疼痛表现为腹股沟区疼痛。髋关节后侧疼痛通常源于腰椎，然后沿坐骨神经传导。有时，膝关节病变也可牵涉至髋关节。

直肠检查

这是盆部检查的重要部分，是直接触诊尾椎和骶尾关节的最好方法。

检查时，患者侧卧位。首先，检查肛门的外形，括约肌松弛的肛门外表平滑，皮肤和肌肉没有明显褶皱(肛门松弛)。戴上手套并润滑示指。

首先检查患者肛门浅反射是否存在(S2、S3、S4)。然后，嘱患者做排便动作以放松肛门括约肌，在患者无明显不适的情况下进行直肠内触诊。触诊时，肛门内部轮廓光滑，可感受到手指被深部括约肌夹紧(肛门深反射，S5)。S5 损伤将导致肛门深反射消失。

尽量将手指深入直肠，然后旋转手指按压尾椎。用拇指在直肠外触诊尾椎，示指位于直肠内对应点，晃动骶尾关节。注意是否存在压痛(尾骨痛)。