总结：丛集性头痛的诊疗要点

『丛集性头痛 』(CH:cluster headache) 是一种神经性疾病，常见症状为反复性的严重头痛，常见在眼眶周围。通常会伴随着流眼泪、鼻塞、患侧眼眶红肿。

一般情况下，疼痛症状可持续15分钟到3小时左右，头痛可能会间断持续一周或一个月，有些甚至到一年左右。

一、CH的流行病学

CH终生患病率为 124/10 万，年患病率为 53/10万。有研究表明 CH 病人占头痛门诊就诊总量的 5.3%。亚洲患者中男性发病率更为明显，但总体呈下降趋势，数据显示从 2013 到 2020 年，CH患者男女比例从7：1 降为 4.6：1。CH 发病高峰年龄为20～30岁，并且有明显的遗传倾向。

二、CH的发病机制

CH的发病机制涉及多个学说，目前尚未完全明确。主要包括以下几种假说

『下丘脑激活学说』：

研究发现丛集性头痛患者存在下丘脑后部灰质区的激活；下丘脑是脑内调节内脏活动和内分泌活动的重要结构，其激活的具体机制尚不清楚。

『三叉神经自主神经反射学说』：

头面部的自主神经症状（如腺体分泌、血管收缩等）是由三叉神经自主神经反射激活导致的。这表明丛集性头痛的发作可能与头面部的自主神经系统活动有关。

『血管学说』：

有假说认为丛集性头痛的发作是由海绵窦壁的神经源性炎症引起的，海绵窦是颅内的一个结构，其炎症可能导致头痛。

此外还有研究表明丛集性头痛可能与遗传因素有关，存在家族聚集现象。饮酒、天气变化、气味刺激、情绪因素、精神压力、睡眠不足、药物（组胺、硝酸甘油）等也可能作为诱因增加丛集性头痛的风险，其中饮酒及睡眠不足是最常见的因素。

三、CH的临床特点

CH患者发病时常有一定的季节性，具体表现为季节交替时容易发生，如春秋季多发、冬季少发。数据显示我国CH患者发病多为每1～2年发作 1 次。在两次发作间期，患者处于缓解期，无任何症状。

在头痛发作期内，CH病人每次头痛的持续时间为15～180 分钟，头痛的频率为隔日 1 次至每日8 次，多为每日 1～2 次。同时，CH 发作具有昼夜节律性特点，多数病人的每天头痛发作时间相对固定， 故有“闹钟性头痛”之称。

CH主要表现为发作性单侧的眼眶、眶上和/或颞部的重度疼痛，疼痛剧烈时可波及前额、顶、枕或面部，多表现为锐痛、搏动样痛、挤压痛或炸裂痛，可突发突止。

通常会伴随着流眼泪、鼻塞、患侧眼眶红肿、眼睑浮肿、上睑下垂、 瞳孔缩小、面部出汗及潮红等。

四、CH的诊断 

1.符合 2～4 发作 5 次以上；

2.发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛，若不治疗疼痛持续15～180 分钟；

3.头痛发作时至少符合下列 2 项中的 1 项：

（1）至少伴随以下症状或体征（和头痛同侧） 中的 1 项：

①结膜充血和/或流泪；②鼻塞和/或流涕；③眼睑水肿；④前额和面部出汗；⑤瞳孔缩小和/或上睑下垂；

（2）伴有烦躁不安或躁动；

4.发作频率隔日1次至每日8次；

5.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

五、CH的治疗

1 急性期的治疗

急性期治疗的主要目的在于降低头痛的发作强度，达到终止发作的目的。

『舒马普坦』：

皮下可注射舒马普坦6 mg，15分钟头痛缓解率可达75%，约1/3病人15分钟内头痛完全缓解。发作期间可随时给药。本药对大多数患者是安全的，其有效性不会随着时间推移而降低，主要副作用包括注射部位局部反应、恶心、胸部不适、焦虑、血压波动、嗜睡、疲劳及远端感觉异常等。

舒马曲坦禁忌用于高血压病、心梗病史、卒中病史等心脑血管疾病以及具有糖尿病、高脂血症、吸烟史及年老等危险因素的患者。

『吸入纯氧疗法』:

急性期尽早吸入 6～15 L/min 的医用纯氧，大约 15 分钟后头痛可完全缓解，有效率达 80% ，研究表明高流量较低流量更有效，推荐使用 12 L/min 氧流量的纯氧。吸氧疗法较安全且无明显不良反应，可多次重复使用，COPD 等长期慢性缺氧的患者不能使用。

『佐米曲坦鼻喷雾剂』：

30 min内 5 mg 佐米曲坦经鼻喷入至少使40%的患者头痛缓解，10 mg 使至少60%的患者头痛缓解，同时可减轻伴随症状。常见的不良反应包括恶心、胸闷、嗜睡、鼻腔不适及口腔异味等。

『利多卡因』：

将浓度为4%～10%的利多卡因滴入患者头痛同侧的鼻孔，可在10 min内缓解疼痛，利多卡因主要是通过阻滞蝶腭神经节的神经传导而发挥作用的，不良反应主要包括鼻塞、头晕等。

『皮下注射奥曲肽』：

100 mg奥曲肽皮下注射在患者发病15分钟内可有效终止CH急性发作。其不良反应主要是胃肠道方面的如腹痛、腹泻、恶心呕吐等。

2 过渡性治疗

枕大神经阻滞：双侧枕大神经行类固醇注射治疗可有效缓解CH的症状。其不良反应主要包括短暂性注射部位疼痛、感染等。

『口服类固醇激素』：

长期使用会有潜在风险，所以仅推荐短期使用，连续使用5 天泼尼松，每天 100mg，每 3 天减少 20mg，同时逐渐加用维拉帕米预防性治疗，需要注意的是，即使在使用预防性药物的条件下，一些患者会因为类固醇药物的减量而出现头痛再发。

3 预防性治疗

CH患者应在诊断成立后给予预防性治疗，预防性治疗通常不能终止头痛发作，但其具有降低发作频率和强度的作用而使患者受益。主要用药包括维拉帕米、锂盐制剂、褪黑素、巴氯芬等进行预防。

托吡酯、丙戊酸钠及加巴喷丁等抗发作药物已被证实对 CH 有预防性效果。托吡酯的常用剂量为100 ～ 200 mg / d。丙戊酸钠的有效剂量为 500 mg ～ 2000 mg / d。

4 神经调节治疗

『蝶腭神经节(SPG) 刺激』：

蝶腭神经节是最大的副交感神经节，而副交感神经的激活与CH产生有关，所以SPG刺激成为 CH 治疗的有效手段。研究显示至少50%的患者在刺激调节15 min 时疼痛缓解，1 h 后疼痛持续缓解，平均每周发作频率至少降低 75%。

『非侵入性迷走神经刺激(nVNS)』：

研究显示nVNS联合预防性药物能够显著降低患者的发作频率，常见不良反应包括刺激部位皮肤的疼痛感，接触部位皮肤过敏、红斑；口唇或面部下垂、抽搐；味觉异常。植入起搏器、颈动脉支架及助听器的患者禁止使用本方法。

『枕神经刺激(ONS)』：

100%和30%强度 ONS 均显著降低了慢性难治性 CH 患者的发作频率，且具有良好的耐受性和安全性。由于具有高并发症且价格昂贵，所以限制了其广泛应用。

『眶上神经刺激术(SNS)』 ：

眶上神经是额神经的分支，而额神经是三叉神经眼支最大的分支，通过刺激眶上神经，对三叉神经眼眶区传入神经进行调节，可以干扰三叉神经自主反射，终止CH的发作。

『下丘脑深部脑刺激（DBS）』：

一项前瞻性队列研究显示术后12个月患者头痛负荷水平显著降低达93%，且生活质量指标显著增加，最近的一项 Meta 分析显示DBS能为大多数难治性慢性 CH 提供长期的疼痛缓解，头痛发作频率显著降低 77%，总缓解率为 75%，同时确定了在结构上与中脑、脑桥 PAG 及三叉神经核相连的中脑腹侧被盖部(VTA) 和红核后区域两个刺激区域。最严重的不良反应为致命性脑出血。

『脊髓刺激(SCS) 』：

SCS 通过多种机制发挥作用，在脊髓节段水平它可以通过背柱核的吻侧投射作用于脊髓疼痛调节通路，另一方面已经证明 SCS 也可以调节不同动物模型脊髓内的神经元活动，从而抑制痛觉的传入，此外在 SCS 治疗原发性头痛的研究中，直接刺激 C2-C3 椎体水平的背柱，还可以通过调节三叉神经颈复合体(TCC) 的活性进而缓解头痛。

『重复经颅磁刺激(rTMS)』：

rTMS是治疗难治性偏头痛的有效方案，目前也有学者将rTMS应用到CH的治疗中。

丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛中最常见的一种，典型的单侧发作、自主神经症状及昼夜节律性等特点可以用来鉴别偏头痛和三叉神经痛。

近年来，不断有学者将神经调控技术应用于 CH 的治疗，尤其针对慢性难治性 CH 患者，为饱受头痛折磨的患者带来了新的治疗选择。

参考文献

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