意外！肥胖属于营养不良？NEJM：3大病因、3类营养支持方式

说到营养不良，大多数人可能会想到“面黄肌瘦、形同槁枯”类似的词语，但其实能量摄入过多也是“营养不良”。根据世界卫生组织的定义，营养不良指个人能量和/或营养素摄入不足，过量或不平衡，包括营养不足（消瘦、发育迟缓、体重不足）、维生素或矿物质缺乏、超重/肥胖以及由此导致的饮食相关非传染性疾病。数据显示，2022年全球有25亿成年人超重，其中8.9亿患有肥胖，而同时有3.9亿体重不足。

过去50多年里，人们日益认识到营养不良是导致慢性和急性病的“罪魁祸首”之一。相关研究显示，住院或健康机构收治的患者中，半数存在营养不良的问题。近日，瑞典乌普萨拉大学的Tommy Cederholm教授和哥德堡大学Ingvar Bosaeus教授在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表评论文章，总结了全球营养不良现状、过去5年内治疗进展，以期为临床营养不良干预提供参考。

截图来源：NEJM

哪些情况属于营养不良？

根据导致营养不良的病因，可大致分为3类：1）疾病相关的营养不良和炎症；2）疾病相关的营养不良但无炎症；3）由于无法充分获得食物引起饥饿，造成的营养不良。

营养不良是怎么发生的？

无炎症时，食欲不振、吞咽困难和吸收不良等原因，造成食物摄入量减少，引发营养不良；有炎症作用时，肌肉和脂肪的分解增加，导致组织受损，同时炎症作用也会影响食欲，并最终引发营养不良。

▲疾病相关营养不良的两种途径（图片来源：参考文献[1]）

营养不良的筛查和诊断

筛查人群方面，建议患者在住院或入住疗养院后的24~48小时筛查可能存在的营养不良。目前已有部分营养不良筛查工具，可用于快速评估个体是属于风险人群，或是营养不良人群。如营养风险筛查工具（2000版）、营养不良通用筛查工具、简短营养评估问卷等。这些常规筛查工具并不适用于重症监护室那些需要立即给予营养支持的患者，但有研究认为常规筛查工具有助于协助判断这部分患者的预后。除了常规筛查量表外，还有些更为全面和复杂的营养不良诊断方式，如主观全面评定量表（SGA）。

2019年，4个主要的国际临床营养学会公布了全球营养领导层倡议的营养不良诊断标准（GLIM），通过整合现有诊断营养不良的工具，搭建了可全球通用的标准诊断流程，即首先使用敏感筛查工具来明确哪些人有营养不良风险，而后对这部分人群明确诊断。GLIM建议对3个表型和2个病因做标准化评估，即

• 3个表型：体重减轻、低体重指数（BMI）、低肌肉质量；

• 2个病因：食物摄入量减少、食物同质化和疾病负担重（如存在持续性或复发性炎症）；

患者至少需要满足1个表型和1个病因方可诊断营养不良。需要特别说明的是，亚洲人群的体重减轻阈值偏低。

营养不良的治疗

营养治疗评估

全面的营养评估，有助于制定符合患者病情的个体化营养不良治疗计划。如果条件允许，建议评估内容应包含：

1）病史：是否有共存疾病；

2）社会和心理史：生活条件、孤独和抑郁等因素；

3）营养史：牙齿状况、咀嚼、吞咽等情况，也可考虑请患者回忆和记录食物摄入情况；

4）体格检查：应同时预估肌肉量和脂肪量，特别留意患者是否同时患有肌肉减少症、肌肉减少性肥胖或虚弱。通常，可提供营养信息的相关实验室指标有：血红蛋白、肝功能、脂质（如血清胆固醇水平，其通常随着炎症和营养不良的加重而降低）、C-反应蛋白（了解炎症活性的优选指标）。但内脏蛋白（如血清白蛋白）不应作为营养状况的评价指标。

不同人群对能量和蛋白质的需求量

非危重症营养不良患者多存在器官功能障碍，因此能量消耗减少，而其他营养需求则未改变。首选间接测热法，即通过分析呼吸中的气体来计算总能量消耗，但这种方式并不适用于重症监护室外的场景。根据当前相关专家共识，可自由活动但体力活动有限的人能量需求为30 kcal/kg/d，而卧床患者能量需求为25 kcal/kg/d，对于住院和危重症患者能量需求应按70%~80%来计算（即18~20 kcal/kg/d），特别是初始治疗时。

关于蛋白质的需求量计算，营养学界存在较大争议。根据短期氮平衡研究，年轻人和老年人对蛋白质的需求量是相同的，即0.8 g/kg/d。随着人们对代谢、免疫、激素合成、年龄相关虚弱等认识的加深，目前多认为健康成人蛋白质需要量为0.8~1.2 g/kg/d、急性疾病或术后营养状况良好的患者蛋白质需要量分别为1.2~1.5 g/kg/d和1.5~2.0 g/kg/d，但学术界对此仍存争议。对于肝肾功能不全的患者，蛋白质推荐摄入量通常偏低。

一般营养治疗

医学营养支持包括改良治疗性饮食，如口服营养补充剂、肠内营养和肠外营养。营养治疗的效果取决于导致营养不良的具体原因，如因食物摄入不足引起，则恢复能量和营养的摄入，通常可恢复到正常营养状况，但如果营养不良是由炎症所引起，则效果有限。肠内和肠外营养的适应证为一周或更长时间的营养摄入不足，对于在重症监护室的患者，营养需求需得到及时满足，通常首选肠内营养（患者肠道功能应正常），这有助于改善肠道屏障功能，相比于肠外营养，其感染和代谢并发症较少。小部分患者需要肠外营养支持。

1、口服营养补充

经口食物摄入量应根据营养需要量进行调整，能量和蛋白质也可通过口服营养补充剂来获取，通常每100 ml口服营养补充剂可提供200~300 kcal的能量和10~20 g的蛋白质。EFFORT试验和NOURISH试验证实了口服营养补充剂的效用，EFFORT试验对比了接受个体化营养支持和标准医院营养支持患者的健康状况，发现接受个体化营养支持的患者能量和蛋白质摄入量增加，再入院率和死亡率均有所降低，亚组分析还提示癌症患者也可从中受益。NOURISH试验则表明，口服营养补充剂3个月与死亡率降低50%相关。

2、肠内营养

肠内营养指经口插入胃或近端小肠的管饲，或经皮内窥镜胃造口术或手术放置于胃肠道做营养造口，以获取营养的一种方式。在确认导管位置正确后，即可间歇推注营养液，如果是急症护理，可每天持续20~24小时使用输液泵控制营养液的输入。刚开始管饲时，缓慢推注有助于预防胃肠道和代谢症状，若患者出现恶心、呕吐症状，应减少或停止管饲，以降低肺吸入风险。肠内营养可能出现的并发症包含腹泻、体液失衡、高血糖、电解质异常等。

3、肠外营养

当胃肠道功能不足以使营养和液体得以充分吸收，可考虑通过外周静脉或中心静脉导管提供肠外营养。若营养液渗透压较高或给予肠外营养需要几周时间，从预防静脉炎的角度考虑，建议首选中心静脉导管。肠外营养基本可满足人体对葡萄糖的需求，可为人体提供足够的能量，为蛋白质合成提供所需氨基酸，通常需每天补充125 g葡萄糖和超过200 g蛋白质。输注肠外营养时需要关注几点：

1）开始营养支持时，可适当降低葡萄糖负荷，以便评估肠外营养是否与无法耐受的副作用相关；

2）监测血糖变化情况，必要时使用胰岛素；

3）完全肠外营养应添加脂溶性和水溶性维生素；

4）氨基酸溶液应提供0.1~0.15 g/kg/d的氮，处于炎症和高代谢状态的患者，氮的需要量为0.15~0.20 g/kg/d。

肠外营养可能出现的并发症包括：导管相关血栓形成、血流感染、针口局部感染等，代谢并发症的发生多与输注速度相关，常见的有血糖水平升高、血液电解质变化、高甘油三酯血症等。此外，还需要关注到肝功能异常风险，对于长期在家庭接受肠内和肠外营养的患者，门诊营养咨询是很有必要的。

营养治疗的过程中，患者可能发生再喂养综合征，即长期营养不良或禁食的患者，在积极营养治疗（经肠内、肠外、口服）初期，因机体体液和电解质细胞内外转移而引发的临床综合征，主要临床表现为电解质紊乱、维生素B₁缺乏、体液失调失衡以及由此产生的一系列症状，如肌无力、感觉障碍、意识模糊等。因此，在营养治疗初始阶段密切监测患者病情变化是非常必要的。再喂养综合征的预防和治疗包括减少能量和液体的输注、纠正低血磷和其他电解质水平，并在4~7天内缓慢增加营养剂和液体的量至推荐水平。

小结

成人营养不良在社区老年人群、住院老年人群中高发，筛查和诊断营养不良风险是必要的。营养不良者应接受营养咨询，并根据个体情况酌情接受口服、肠内营养或肠外营养治疗。Tommy Cederholm教授表示：“早期关注营养不良风险因素，留意是否有体重减轻和食欲不振至关重要。对于营养不良人群，及时开始营养治疗，摄入营养丰富的食物，也应成为临床医务人员基础和专业知识的一部分内容”。

参考资料

[1] Cederholm T, Bosaeus I. Malnutrition in Adults. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):155-165. doi: 10.1056/NEJMra2212159. PMID: 38986059.

[2] Uppsala University. Greater attention needs to be paid to malnutrition in the sick and elderly, concludes review. https://medicalxpress.com/news/2024-07-greater-attention-paid-malnutrition-sick.html#google_vignette

[3]世界卫生组织. 营养不良. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition