脑干病变的定位诊断图解——脑桥

（一）脑桥病变的症状

1.运动障碍：

脑桥病变时可损害皮质脊髓束及皮质脑干束、面神经、展神经、三叉神经运动核及其纤维和眼球侧视运动的皮质下中枢（脑桥侧视中枢）。因此，当脑桥发生病变时可出现脑神经麻痹，上下肢瘫痪及侧视运动障碍。脑桥上部病变时可出现病灶对侧中枢性面、舌瘫及上下肢瘫痪；而脑桥下部病变时则出现面神经及展神经交叉瘫，即病灶同侧面神经及展神经的周围性麻痹、病灶对侧舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪（Millard-Gubler 综合征）。脑桥腹侧部双侧病变时，可出现皮质脊髓束及皮质脑干束的完全性或不完全性损害，出现四肢的中枢性瘫痪及假性延髓麻痹。副展神经核病变时，可出现侧视麻痹，两眼向病灶侧注视不能而注视病灶对侧，即注视肢体瘫痪的一侧，例如当一侧脑桥背侧部病变时，出现福威尔（Foville）综合征，即表现为病灶同侧侧视麻痹及周围性面瘫，病灶对侧出现舌下神经及上下肢中枢性偏瘫。

2.感觉障碍：

在脑桥，三叉丘系，脊髓丘脑束及内侧丘系均属交叉后的纤维，故脑桥病变时，感觉障碍多发生在病灶的对侧。三叉神经感觉主核位于脑桥的中上部，如三叉神经感觉主核附近发生病变时可出现交叉性感觉障碍，即病变同侧面部触觉障碍，病变对侧半身痛、温觉障碍。在脑桥下部脊髓丘脑束与内侧丘系相距较远，在脑桥上部脊髓丘脑束位于内侧丘系的背外侧，因此脑桥病变时大多数患者出现分离性感觉障碍，即单独出现深部感觉障碍或痛温觉障碍，深浅感觉同时障碍者比较少见。

3.脑神经麻痹：

（1）三叉神经：①三叉神经感觉主核及其纤维损害，出现同侧颜面触觉障碍，角膜反射减弱或消失，有时出现角膜炎;②三叉神经脊束核的上端位于脑桥的下部，损害时出现病变同侧颜面中心部痛、温觉障碍;③三叉神经运动核及其髓内纤维损害时，出现病变同侧咬肌瘫痪，张口时下颌歪向病灶侧。

（2）展神经：展神经核损害时可出现同侧展神经麻痹，表现为眼球内斜视、复视、眼球不能外展，往往伴有同侧面神经周围性麻痹。展神经脑内纤维病变时，可出现病灶同侧展神经麻痹，但不出现面神经麻痹。

（3）面神经：面神经核及脑内纤维损害时，出现病变同侧周围性面瘫，如为脑干外病变刺激面神经时可出现病灶侧面肌痉挛。

（4）听神经：一侧听神经通过两侧脑干向中枢传导，故一侧脑干病变不引起听觉障碍，听神经病变以脑干外为多见，尤以脑桥小脑角部病变（炎症、肿瘤）为多见，听神经的刺激性病变常引起耳鸣，破坏性病变引起听觉减退甚至完全耳聋。

4.小脑性共济失调：

脑桥有桥核、小脑上脚（结合臂）、小脑中脚（桥臂）及小脑下脚（绳状体，位于脑桥下部及延髓上部的背外侧），当这些组织发生病变时，皆可出现小脑的症状及体征，主要位于同侧，也可侵及对侧，表现为小脑性共济失调。

5.中枢性高热：

是由于脑桥病变破坏了来自下丘脑体温调节中枢的控制而产生高热。

6.精神症状及睡眠障碍：

脑桥病变时因为损伤了脑干网状结构可出现精神障碍、智力低下及睡眠障碍等症状。

（二）脑桥病变的综合征

1.后核间眼肌麻痹：

是内侧纵束的后部即脑桥部分损害所致。也就是皮质脑干束的转头转眼之迷束或发自脑桥的侧视中枢至展神经核之间的内侧纵束的病变，临床表现为病变侧的外直肌不能做侧视运动，两眼的内直肌在侧视运动或集合运动时皆正常。直视时无明显斜视，亦无复视，只在向病灶侧侧视时才出现复视、外展麻痹及分离性眼球震颤（即内收的健眼比外展的病眼震颤得更明显）（图 2-104）。

为了让大家看一遍就牢牢记住，我简化了一张图，“y”型图，（因为是简化，解剖不是很严谨哦）

那再来看一下前核间眼肌麻痹：

2.一个半综合征（图2-105）：

内侧纵束起源于展神经核，离开展神经核后立即交叉到对侧，与对侧副展神经核和展神经核紧密相邻。脑桥内侧病变可同时累及一侧外展旁核和从对侧交叉过来的内侧纵束。同侧的副展神经核病变引起向同侧的凝视麻痹。内侧纵束病变引起同侧核间性眼肌麻痹。左侧脑桥病变引起向左侧的凝视麻痹，以及左侧的核间性眼肌麻痹，表现为向左侧的完全性水平凝视麻痹和向右侧注视时左眼不能内收（右侧相当于"半个凝视麻痹"），唯一保留的眼球运动是右侧外展，Fisher 将这一组症状命名为"一个半综合征"。最常见的病因是脑梗死和脱髓鞘病。

来看看简化版一个半综合征：

记住一个“y”型图的画法就可以了，是不是很好记 也忘不了。

3.脑桥腹正中综合征：

常由于脑桥旁正中动脉闭塞，引起脑桥两侧旁正中区梗死，表现为两侧锥体束与两侧小脑损害的症状与体征。引起脑桥型四肢瘫、假性延髓麻瘦，展神经及侧视麻痹、双侧锥体束征与小脑性共济失调。因为损伤了双侧的桥核及其发出的向对侧交叉的桥核小脑束，故小脑性共济失调的症状及体征是双侧的。与大脑病变引起的双侧偏瘫不同，大脑病变时无小脑症状（图 2-106）。

4. 脑桥（基底）内侧综合征（福威尔，Foville 综合征）：

病变在脑桥基底的内侧部，此综合征以血管病（脑桥旁正中动脉闭塞）较多见，或见于炎症与肿瘤。病变损害了锥体束、展神经与内侧纵束。临床表现为病变同侧展神经麻痹；病灶对侧舌下神经及上下肢中枢性瘫痪，因而本征称展神经交叉性偏瘫（图 2-107）。如果皮质脑桥小脑束受损，可引起对侧（或双侧）肢体小脑性共济失调，肌张力低下等；如当病变波及被盖内侧部，则可影响内侧丘系，引起对侧肢体深感觉障碍；假如旁展神经核受损还可出现两眼同向侧视麻痹，两眼斜向健侧。

5. 脑桥（基底）外侧综合征（密拉德-谷布勒，Millard-Gubler 综合征）：

病变位于脑桥下部基底部外侧，多因炎症、肿瘤等原因引起，血管性疾病较少见。病变损害了锥体束、皮质脑桥小脑束、面神经根或核，表现病灶同侧周围性面瘫及病灶对侧舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪，因而本综合征也叫面神经交叉性偏瘫（图 2-108）。如果病灶扩大损伤展神经根时，可有同侧展神经麻痹症状。

6. 脑桥被盖部综合征（雷蒙德-舍斯特，Raymond-Cestan 综合征）：

病变区域在脑桥上段（面神经核和展神经核以上的部分）的被盖部，可由血管性疾病（小脑上动脉的分支）或肿瘤等引起。其主要症状如下∶内侧丘系及其外侧的脊髓丘脑束损伤后，引起对侧肢体深、浅感觉缺失，如果病变累及三叉神经感觉根和感觉主核，还可出现同侧面部感觉障碍，因而表现为交叉性感觉障碍；当三叉神经运动核受损时，可出现同侧核性咀嚼肌瘫痪；被盖中央束受损，可出现肢体肌肉阵空；内侧纵束受侵时，可有眼球震颤；当结合臂被连累时（因小脑上动脉也分布于结合臂，被盖的肿瘤也可压迫结合臂），可发生同侧肢体的小脑性共济失调（图2- 109)。

7.脑桥被盖部外侧综合征（小脑上动脉综合征）：

系由于小脑上动脉闭塞所致。病变主要损害了脑桥上部被盖外侧的结合臂、脊髓丘脑束、外侧丘系、小脑上面及齿状核。临床表现为同侧肢体小脑性共济失调，可能伴有静止性不随意运动（呈缓慢的、无节律的、振幅较大的运动），尤其见于上肢，主要位于肩（三角肌）、肘关节，或手指呈屈伸性划圈性运动，即手足徐动状态，头也呈摇动状态，这些均属于小脑症状范围；病灶对侧半身分离性感觉障碍（痛、温觉障碍，触觉减退或正常）；病灶同侧霍纳（Horner）综合征；双侧听力障碍，以对侧较重。此综合征的特点是同侧小脑性共济失调，对侧分离性感觉障碍，以温度觉障碍突出（图 2-110）。主要多见于闭塞性血管病、炎症或脱髓鞘疾病。

（三）常见的脑桥病变的症状及综合征列表（表2-3）