5类特殊患者的血糖，如何管理？
2017-06-28 伊文 医学界内分泌频道
随着糖尿病发病率的增高，合并外科疾病且需外科手术治疗的也日益增多。与非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病，其手术风险要大得多——手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。
随着糖尿病发病率的增高，合并外科疾病且需外科手术治疗的也日益增多。与非糖尿病人相比，糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病，其手术风险要大得多——手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。
因此，需做好良好的术前准备和评估、术中及术后血糖控制，才能够保障手术顺利实施，使糖尿病患者平稳度过围手术期。
☆术前准备及评估
择期手术：
1、术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下，眼科手术空腹血糖尽量控制在5.8-6.7mmol/L；
2、接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；
3、对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗；
4、接受大中手术，应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。
急诊手术：
1、主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。尽量纠正到血糖<14mmol/L再手术，否则机体处于严重的代谢紊乱，会增加手术危险性；
2、酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
☆术中血糖控制
小手术：
对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。
大中型手术：
大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmo/L。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。
葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
☆术后血糖控制
1、在患者恢复正常饮食以前，仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射；
2、对于术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者(血浆葡萄糖大于10.0mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的；
3、中、小手术术后，一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L、随机血糖<10mmol/L，既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖的发生；
4、血糖>11.1mmol/L影响伤口愈合，需要积极控制。
二、妊娠糖尿病患者的血糖控制
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推荐，妊娠糖尿病的血糖控制目标总结如下：
1、空腹、餐前、睡前3.3-5.4 mmol/L (95mg/dL)；
2、餐后1小时≤7.8 mmol/L(140mg/dL)；
3、餐后2小时≤6.7 mmol/L(120mg/dL)；
4、HbA1c尽可能控制在6.0%以下。
三、儿童和青少年1型糖尿病患者的血糖控制
四、老年糖尿病患者的血糖控制
糖尿病需要个体化治疗、把安全放在首位，老年糖年病患者也是特殊群体，因为老年人发生一次严重低血糖，有时足以抵消一生控制血糖的全部获益。为了降低低血糖的风险，老年糖尿病患者的血糖控制标准可以适当放宽，既要控制高血糖，又要严防低血糖。
五、住院患者的血糖控制
危重患者：
血糖持续高于10 mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗，一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L之间。
非危重患者：
血糖控制目标尚无明确证据。如果胰岛素治疗，餐前血糖目标一般<7.8mmol/L，随机血糖控制在<10mmol/L范围，应安全达标。以前严格控制血糖平稳的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应适当放宽血糖目标。
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