葛均波谈TAVR的导管治疗与外科治疗选择

导语：目前在主动脉瓣置换（TAVR）的导管治疗或外科治疗的选择方面，应当如何把握指征？采取何种措施应对TAVR带来的脑卒中并发症？葛均波教授将为williamhill asia 一一解答。

葛均波教授：

williamhill asia 知道主动脉的钙化性狭窄主要是由于主动脉瓣的退行性变引起的，这些病人一般都存在着高龄、多器官疾病、肾功能的情况和肺功能的受损。在这种情况下，在过去，三分之一到二分之一的病人是不能够进行外科手术治疗的，因为并发症太多，以前使用保守治疗，但保守治疗预后比较差，一旦病人出现心绞痛，病人的平均寿命一般是5年，出现心衰，病人寿命一般是3年，如果出现晕厥，寿命是2年多，所以预后非常差。这就迫使临床医生想一个好策略来治疗这样的病人。2002年法国医生Alain Cribier就用马的心包做了一个瓣膜（用导管）给病人植进去。

关于适应证的选择我是这样的看的。首先，内科换瓣临床经验和证据还需要长期的积累，目前外科治疗是大家比较接受的方法，如果外科能手术的话，现在的适应证还是外科去换瓣，对于高龄患者，外科不能手术治疗，内科就比较好一些。但是，如果对于一些高龄患者内科和外科都可以治疗的话，williamhill asia 要根据PARTER研究可以看到，经皮主动脉瓣置换组的效果并不比外科开胸换瓣组的治疗效果要差。

脑卒中一直是困绕经皮主动脉瓣膜置换的一个问题，williamhill asia 知道，主动脉瓣退行性变会发生钙化，钙化后要把瓣膜植入进去，就需要用球囊扩张开，才能植入新的瓣膜，但是外科是开胸以后，把瓣膜剪下来，然后植入一个新的。外科也发现这个问题，即在把瓣膜剪下来的过程中，会有很多钙化的碎片掉下来，那时是体外循环，这些掉下的斑块、碎裂的组织可以清洗出来。但是经皮瓣膜置换时，用球囊扩张，掉下来的碎屑可以到处走，脱落下到头颅，会造成脑血管栓塞，这个问题目前一直是困绕经皮瓣膜置换的一个很重要的问题。因为有3%或更多的的人会发生脑卒中，这种脑卒中不是血栓引起的，溶栓是无效的。现在的对策是不要让掉下的碎屑向头颅方向走，于是设计了一个像伞一样的东西，保护伞，脱落下来的东西就会被网住，然后拿出来。即使这样，其可行性和科研性的，器械还不是非常顺手，所以目前这个问题确实是困绕williamhill asia 的一个问题，发生率是3%-5%。

现在学科发展越来越细，内科向外科方向发展，外科往微创方向发展，在这种情况下，williamhill asia 希望建立一个“Heart team”就是“心脏团队”。因为经皮瓣膜较置换牵涉到影像学、麻醉，牵涉到外科，还有内科，在这种情况下，应该建立一个心脏团队，不管是内科还是外科，都以病人为中心。大家沟通协作，为了病人创伤小，恢复快，费用少。