胸腰筋膜阻滞技术的临床应用

超声引导下腰方肌阻滞在2007年由Blanco首次提出，它是从腹横肌平面阻滞的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新的躯干阻滞方法。

初步临床经验表明，该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛，如结直肠手术、腹腔镜肾脏切除术、经皮肾镜取石术和腹腔镜胆囊切除术和胸科手术（胸腔镜和开胸手术）。当双侧进行时，该阻滞可以减轻下腹部手术后的疼痛，如剖宫产、中线切开剖腹探查术和手术范围更广泛的腹腔镜手术（如肾切除术、半结肠切除术、子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术）。

与之前腹横肌平面阻滞技术以及静脉镇痛相比，应用范围广（不仅可以提供切口镇痛，而且可以提供内脏镇痛）,效果确切，副作用少，复合其他神经阻滞的方法可以进一步扩大其应用范围。

Blanco等的研究表明，QLB在剖宫产术后镇痛中取得了满意的效果，并较TAPB更具优势。对于妇科腔镜手术，Ishio等将行腹腔镜妇科手术的患者分为两组，实验组行双侧后路腰方肌阻滞，在麻醉恢复后1h、3h、24h,对照组运动和休息时的NRS评分均明显高于实验组。Dewinter等通过对125例腹腔镜下结直肠手术的患者分为实验组（腰方肌阻滞+PCIA）和对照组（PCIA）, 发现腰方肌阻滞可以减少术后阿片用量，提高术后镇痛效果，从而可以减少阿片药物的不良反应，对腹腔镜手术有良好的术后镇痛效果。Blanco 在剖宫产手术中比较了脊椎麻醉复合QLB及单独使用脊椎麻醉的效果，结果显示QLB在术后依然显示了优良的止痛作用。

这些研究数据表明，TQL阻滞主要提供躯体镇痛，并在一定程度上通过阻滞胸椎旁区域躯体和交感神经而提供内脏痛镇痛。与可引起瘙痒、尿潴留、恶心、呕吐等不良反应的传统镇痛方式相比，QLB可提供持续到术后48h的镇痛效果，且不引起相关不良反应，有一定优势。

目前腰方肌阻滞机制尚不明确，很多观点有冲突。临床上腰方肌阻滞能否阻滞腰丛呢？

目前有两种说法，一种说法是3类腰方肌阻滞可以阻滞腰丛，进而用于下肢手术，并且目前已有研究表明了此观点:例如Ueshima等报道了1例QLB3用于股骨骨

折切开复位内固定手术的麻醉，认为QLB3可能会阻滞腰丛从而完成手术。这种研究使用腰方肌阻滞技术达到腰丛阻滞效果用于下肢手术的做法，并取得了一定的效果，目前其机制有3种说法:

①一部分学者认为，不同腰方肌阻滞平面的高低，决定了药物扩散，T2 水平以上向胸椎旁间隙扩散，T4 水平以下向腰丛扩散，可能是T2以上椎旁肌肉只有腹横筋膜加固，T2以下椎旁肌肉外侧更多的筋膜加固，其中最有可能的胸腰筋膜在尾端与髂筋膜相连，从而达到了可以阻滞下肢腰丛神经的效果，但是也有学者通过实验对该机制持怀疑态度。

②另一种说法是腰方肌阻滞没有腰丛阻滞效果，即出现这样临床现象是因为“打错了的腰方肌阻滞”，即穿刺时突破了腰方肌与腰大肌之间的致密筋膜层（腹横筋膜的延续），使得药液沿着腰大肌背侧与椎体之间的间隙扩散到L2~L4腰丛，从而形成了腰丛阻滞的效果，实际上真正的腰方肌阻滞并不会产生明显的腰丛阻滞。

③最后还有一部分学者认可渗透学说，但是腰方肌和腰大肌之间的筋膜非常致密，有学者称之为“鞘”，因此渗透这一途径仍有待进一步的考察。所以目前在进行腰方肌阻滞时，要根据临床需求，采取不同的腰方肌阻滞，未来仍需大量的研究探索其具体作用机制及与其他阻滞入路效果进行比较。