肺部超声在ARDS诊断和治疗中的应用

肺部超声检查(LUS)在诊断和管理成人呼吸窘迫综合征(ARDS)方面是非常有价值的，因为它是非侵入性的，床边的，无论在资源丰富还是资源缺乏的ICU中都广泛使用。本文总结了LUS在ARDS患者中的技术和应用。

ARDS患者的LUS检查

在ARDS患者中，LUS模式包括双侧b线和实变，并可通过胸膜异常或肺剩余区域与心源性肺水肿鉴别(图1)。对于ARDS的评估，操作者应熟练掌握扫描技术和LUS术语 (A/ b线、实变、胸膜线形态、胸腔积液)(图1，补充视频)。ARDS的肺损伤是异质性的;因此，检查应包括后胸。仰卧位危重病人的依赖区具有挑战性，可能需要团队的努力。A线、B线、实变是通过相控阵或曲线探头看到的，对于评估胸膜线形态，高频线阵探头是必要的。扫描平面通常以纵轴为取向，通常可见单个肋间隙，肋影位于声窗两侧，胸膜线位于两者之间(蝙蝠征)。另一种选择是离轴横切入路，其扫描平面旋转到肋骨之间以跟踪胸膜线;因此，看不到肋骨阴影。这种方法通常会产生更高的收益，B线计数比纵向法，胸膜线长度较长，可用于计算B线数量。

文献中描述了几种评分LUS结果的方法在文中描述了(4-12肺区域)(图1)。操作者需要考虑数值评分在ARDS中的目的，如广泛使用的12区法。然而，一个集中的LUS检查可能就足够了，这取决于适应症。

ADRS患者的LUS诊断

基加利对柏林定义的修改首次提出了ARDS的LUS标准，专门为资源有限的环境设计，在这些环境中获得成像和上呼吸机的机会很少。通过基加利修改，允许双侧B线或实变在LUS上满足ARDS的成像标准。与高资源环境下的黄金标准计算机断层扫描(CT)相比，这些标准被证明是高度敏感的，但特异性低至中等。ARDS的全球定义后来采用了基加利定义中的LUS标准。

一个有用的发展是LUS- ards评分，这是一种数据驱动和外部验证的方法，基于左肺和右肺的LUS评分(图1)，并结合前外侧区域异常胸膜线的识别。该方法比基加利修正法复杂，但在诊断和排除ARDS方面具有更高的准确性。

评估胸膜异常对于区分ARDS和心源性水肿非常重要，尽管这对新手来说可能具有挑战性。在这种情况下，可以考虑将LUS与聚焦心脏超声相结合。

LUS用于ARDS患者的管理

lus评分(图1)让临床医生在入院时评估肺部疾病的严重程度，并每天监测肺通气情况。这与在体外膜氧合支持下的成人/儿童患者相关，这些患者胸片信息不足，胸部CT运输困难。lus评分的逐渐降低与肺恢复相对应，并且在预后较好的患者中观察到。意外增加可能与ARDS进展或并发感染相对应。在这种情况下，实变内的线性树状动态空气支气管图的可视化对呼吸机相关性肺炎具有高度特异性。早期超声诊断和抗生素治疗可改善患者预后;使用抗生素一周后的lus评分变化与定量CT有很好的相关性。

LUS有对亚表型分类的可能性，这有助于更好地针对个别患者进行针对性治疗。在21世纪初，根据肺形态的CT评估确定了两种ARDS亚表型: “非局灶性”亚表型特征为弥漫性和斑片状通气损失，对复吸动作有良好的反应; “局灶性”亚表型特征为大部分背下实变，表现为过度膨胀，呼气末正压(PEEP)滴定和/或肺复张，因此具有俯卧位的适应症。LIVE研究揭示了形态学引导机械通气提高ARDS患者预后的潜力。本研究主要依靠胸片，由于观察者之间的差异，导致ARDS模式的大量错误分类。一个具有吸引力的对胸片的替代，便是LUS的运用，与CT相比，它可以准确地分类肺部形态。前LUS区域是最有用的分类，以确定形态学，这是方便的，因为这些是容易获得的。

LUS评分检测区域和全肺通气的变化，并用于跟踪ARDS患者对治疗和呼吸管理的反应。在肺复张和PEEP滴定后，主要观察到前部区域的恢复，并与压力-容积曲线有显著相关性。俯卧位的影响主要体现在后部区域。机械通气并发症，如气胸，可以通过观察肺滑动、肺脉搏或任何B线/实变来排除。相反，肺点的显像对气胸是高度特异性的。在需要液体复苏的血液动力学不稳定的ARDS患者中，LUS评分的增加是血管外肺水增加的早期标志。

随着ARDS的改善，LUS可用于预测自主呼吸试验(SBT)后拔管成功率。在SBT开始和结束期间，lus评分的恶化预示着拔管失败，即SBT期间进行性肺穿刺与拔管失败有关。SBT期间LUS评分的增加可能是由于多种机制(心力衰竭，气道间隙不足或呼吸肌肉功能不足)，使LUS成为识别拔管失败高风险患者的有用工具，无论其机制如何。

要点

由于其床边可及性和跨不同资源设置的可用性，LUS对ARDS的诊断和管理是必不可少的。它有助于诊断和监测ARDS的进展和治疗反应，同时也提供了亚表型的潜力。