脑膜瘤合并颅内动脉瘤的治疗
2019-12-02 江澈 白红民 公方和 中国微侵袭神经外科杂志
病例1：女，54岁；因“右眼失明伴左眼视力下降4年”于2016年4月入院。病人4年前因鞍结节脑膜瘤行右眉弓入路肿瘤切除术，因CT复查肿瘤复发再次入院。临床表现：左眼视力0.5，颞侧偏盲，右眼无光感。术前检查：垂体激素水平大致正常。
1.病历摘要
病例1：女，54岁；因“右眼失明伴左眼视力下降4年”于2016年4月入院。病人4年前因鞍结节脑膜瘤行右眉弓入路肿瘤切除术，因CT复查肿瘤复发再次入院。临床表现：左眼视力0.5，颞侧偏盲，右眼无光感。术前检查：垂体激素水平大致正常。
鞍区MRI增强扫描见肿瘤明显均匀强化，大小约2.5 cm×3.0 cm×2.3 cm，肿瘤包裹右侧颈内动脉，部分包绕左侧颈内动脉，未见明确垂体柄、视交叉。手术采用原右眉弓锁孔入路，右额底与颅前窝底黏连明显。显露脑膜瘤顶部，其质地坚韧，继续分离出左侧视神经、视交叉。
切除肿瘤时突发出血，考虑右侧颈内动脉破裂，迅速持续吸引血液，看到破口约2mm，立即以1 cm×1 cm明胶海绵和小棉片压迫出血口，并降低血压至70~80mmHg。在颅前窝底骨质与额叶底面之间以小片明胶海绵层压迫填塞直至硬脑膜高度，最后缝合硬脑膜。确认压迫止血良好后关颅。急送病人至介入室，DSA提示右颈内动脉眼段囊状动脉瘤，大小约4.5mm，指向内上方。行支架辅助动脉瘤栓塞术，致密填塞动脉瘤。术毕CT示颅内无明显血肿及蛛网膜下腔出血，填塞物没有压迫脑组织。
术后病理：内皮细胞型脑膜瘤。术后诊断：鞍结节脑膜瘤、颈内动脉-眼动脉瘤。由于术中动脉瘤出血，脑膜瘤仅达SimpsonⅣ级切除，动脉瘤达致密栓塞，出院时病人一般情况良好，双眼视力无明显变化。
图1 鞍结节脑膜瘤合并颈内动脉-眼动脉瘤。1A术前MRI增强T1序列，肿瘤呈均匀高信号；1B术中DSA提示右颈内动脉-眼动脉瘤，大小约4.5mm；1C支架辅助栓塞动脉瘤，瘤体基本不显影；1D术后病理（苏木精-伊红染色×200）
病例2：男，60岁；因“双下肢乏力3月伴反应迟钝1月”于2016年9月入院。临床表现：双下肢肌力4级，记忆力、计算力下降。术前MRI示：嗅沟脑膜瘤，大小4.2 cm×2.7 cm×4.1 cm，近端可见异常血管流空影。
CTA示：左前交通动脉动脉瘤，大小5mm×5mm，双侧大脑前动脉被压向后方。行开颅手术，一次性切除脑膜瘤并夹闭动脉瘤。术后病理：内皮细胞型脑膜瘤。术后诊断：嗅沟脑膜瘤、左前交通动脉瘤。脑膜瘤达SimpsonⅠ级切除，动脉瘤完全夹闭，出院时病人双下肢肌力恢复至5级。
图2 嗅沟脑膜瘤合并左前交通动脉瘤。2A术前MRI T1增强序列（箭头所示为异常血管流空影）；2B术前CTA；2C术后MRIFLAIR序列示肿瘤完全切除；2D术后MRA示动脉瘤完全夹闭；2E术后病理（苏木精-伊红染色×200）
2.讨论
2.1发病机制
颅内肿瘤合并动脉瘤的发病率为0.7%~5.4%，以脑膜瘤与动脉瘤并发最常见。相关机制有多种假说：①脑膜瘤引起局部血流增加，导致供血动脉形成动脉瘤。②脑膜瘤黏附于血管壁外膜导致血管壁破坏。③脑膜瘤产生退变性因子破坏血管壁稳定性。目前共报道6例肿瘤内部生长动脉瘤，本组病例1中，动脉瘤发生于颈内动脉和眼动脉分叉部，又包裹于脑膜瘤内，考虑其发生与局部血流动力学及脑膜瘤破坏血管壁和分泌退变性因子等因素有关。另外，医源性损伤可导致假性动脉瘤，随访观察动脉壁愈合情况可进一步明确病因。本组病例2中两个病灶不在同一部位，考虑偶然并发的可能性较大。
2.2诊断及治疗
合并病灶多在术前检查时发现，或在处理肿瘤时偶然发现动脉瘤，在治疗破裂动脉瘤术中偶然发现小型脑膜瘤少见。建议对脑膜瘤病人在术前常规行MRA或CTA检查，避免遗漏合并动脉瘤，若存在可疑血管病变进一步行DSA。对于大脑背面、镰旁和窦旁脑膜瘤，需进一步行MRV检查明确静脉回流情况。多数合并颅内肿瘤与动脉瘤的病人可在接受一次或两次手术后获得良好结果。
ZHONG等回顾108例颅内肿瘤与动脉瘤并发病例，其中38.0%通过一次手术治疗两个病灶，14.8%分两次手术治疗，其余病例仅手术治疗一个病灶或仅行保守治疗；在其报道的12例脑膜瘤合并颈内动脉瘤中，一次性治疗两个病灶4例，分两次手术治疗5例，仅行动脉瘤栓塞术3例。本组病例2中，动脉瘤位于脑膜瘤后方，邻近但未黏附，可在一次手术中处理两个病灶。病例1中，若术前确诊动脉瘤，可先予栓塞，再切除脑膜瘤。该病例术中发生动脉瘤破裂，由于经眉弓锁孔入路，术中未暴露近端颈内动脉，无法夹闭主干血管以临时阻断血流，且动脉瘤紧密埋藏于肿瘤深部，暴露的浅表破口难以缝合或夹闭。
对该例紧急止血方法术者有以下几点经验：①由于动脉瘤及载瘤动脉位于质地坚韧的脑膜瘤内，位置相对固定又有肿瘤衬托，因而可采用压迫止血。②以肿瘤为底部支撑，在周围的颅底骨性结构和额叶底面形成的空间通道内，用多层小片明胶海绵叠加压迫出血点，直至稍高于硬脑膜水平，最后缝合硬脑膜；压迫力度要适当，避免闭塞颈内动脉。③保持病人血压处于安全低值范围，以降低出血程度、保持术野清晰。
合并病灶的治疗方案需个体化设计，可遵循以下原则：①动脉瘤破裂或有较高破裂风险，宜优先处理。②两个病灶邻近，首选一次开颅手术夹闭动脉瘤并切除肿瘤；动脉瘤包裹于肿瘤内部，推荐先栓塞动脉瘤，再手术切除肿瘤。③两个病灶远隔，需分别评估，选择手术或随访观察。④肿瘤恶性程度较高可采用综合治疗，病情严重可考虑保守治疗。
原始出处：
江澈,白红民,公方和,张小鹏.脑膜瘤合并颅内动脉瘤的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018(09):423-424.
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