病例：内镜黏膜下剥离术治疗小儿胃重复畸形
2019-03-19 不详 消化科空间
患儿，女，5个月，因"发现胃内囊肿5个月余"入院。5个月余前患儿于胎儿期(母亲孕40周)在当地医院超声检查提示胃腔内囊肿，患儿出生后精神、食欲可，生长发育正常，无吐奶、呛奶，无腹胀、腹泻，无发热、乏力等表现，近期无咳嗽、流涕、气喘，大小便正常。
摘要
胃重复畸形亦称重复胃、双胃或胃重复囊肿，是一种罕见的先天性疾病，多采用传统的外科手术治疗。某医院近期收治了1例位于胃底部的胃重复畸形患儿，采用内镜黏膜下剥离术进行治疗，术后4个月胃镜复查显示创面愈合良好。
患儿，女，5个月，因"发现胃内囊肿5个月余"入院。5个月余前患儿于胎儿期(母亲孕40周)在当地医院超声检查提示胃腔内囊肿，患儿出生后精神、食欲可，生长发育正常，无吐奶、呛奶，无腹胀、腹泻，无发热、乏力等表现，近期无咳嗽、流涕、气喘，大小便正常。
入院后查体：腹平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查未见明显异常。腹部彩超提示胃底部黏膜下囊性包块，局部胃壁肌层、浆膜层连续完整。
胃镜检查示胃底光滑黏膜隆起，表面略充血(图1)。超声扫描见病变源于黏膜下层，呈无回声改变，最大截面直径22.2 mm×21.2 mm(图2)，壁厚(含胃壁)2.7 mm，囊腔基底部可见絮状物，腔内未见血流，囊壁近基底可见血管回声，顶端半球未见血流，其余各层未见异常，肝脏、胰腺、胆囊及腹膜后未见异常回声。
诊断考虑为胃底黏膜隆起性病变，胃重复畸形可能。患儿年龄小，直接外科手术创伤大，可能影响患儿以后的生活，为进一步明确病变性质，家属强烈要求行内镜下切除，故拟行ESD。
全麻下，进镜入患儿胃内观察，胃底可见一大小约2.5 cm×2.5cm球形隆起，表面光滑，色泽与周围黏膜一致，顶端片状稍充血；使用一次性圈套器套住基底部，电凝切除，因基底较宽，改用 IT刀自基底部剥离，完整切除病变(图3)，电切共计6次。基底部较多渗血，予以热活检钳钳夹止血，共计10次，创面无渗血。内镜下留置10号胃管，外固定30 cm，外接胃肠减压器，吸净胃内气体后退出内镜。取出肿物为囊性，囊壁破裂，囊液流出，标本大小约2.0 cm×2.0 cm，送病理。
手术过程顺利，整个手术时间不到20 min。术后予禁食，吸氧，心电、血氧监护，抑酸、止血、补液等治疗，患儿未出现腹痛、活动性出血等，术后24 h逐渐恢复饮食，恢复较好。
术后病理回报：胃壁中查见囊壁样组织，表面被覆柱状上皮，病理诊断：胃底重复畸形(图4)。4个月后患儿门诊复查胃镜提示创面愈合良好，病灶处无复发(图5)。
讨论
胃重复畸形多见于儿童和青少年，是一种相对比较罕见的先天性胃肠道重复畸形疾病，其病因目前尚不完全清楚，多数学者认为与原肠胚期发育异常有关。迄今为止，全世界报道的胃重复畸形患者100余例，我国仅见个别病例报道。胃重复畸形可分为管型和囊肿型，管型约占20%，与胃相通；囊肿型一般不与胃相通，约占80%。胃重复畸形可发生于胃腔内任意部位，但以胃大弯最为多见，其次为胃后壁及小弯侧，如发生于幽门，可引起幽门梗阻。胃重复畸形的诊断标准包括：(1)囊壁与胃壁相邻；(2)囊肿平滑肌与胃壁平滑肌相连续；(3)囊肿由消化道上皮覆盖。囊壁内层多为胃黏膜，可分泌胃酸、消化酶等，分泌液不断增加可引起囊腔不断增大，亦可继发消化性溃疡及出血。胃重复畸形临床表现多样，多无特异性，主要取决于囊肿的部位、大小、形状、与周围脏器关系以及是否合并并发症等，患者可出现上腹痛、恶心、呕吐、消化不良、黑便、贫血、营养不良等。本例患儿系胃底部重复畸形，囊肿大小约2.0 cm×2.0 cm，患儿未出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现，通过胎儿期产前超声检查发现胃腔内囊肿。
胃重复畸形严重可出现梗阻、穿孔、出血、远期癌变等并发症，因此应尽早手术切除。手术方式多主张尽可能完全剥离囊肿黏膜层。传统的外科手术虽能较直观、完整的切除病灶，但创伤大、费用高、并发症多，术后恢复较慢，特别对一些胃腔内体积较小的病灶，外科手术并不是一种最佳的治疗方案。ESD应用于胃重复畸形治疗国内外鲜有报道，且多为成人患者。检索文献发现，国内仅有2例报道胃镜下行ESD治疗胃重复畸形，且均为成人患者，分别为48岁男性和44岁男性。本例患者为5个月患儿，于胎儿期(母亲孕40周)在当地医院检查提示胃腔内囊肿，我院胃镜检查提示胃底黏膜隆起性病变，胃重复畸形可能，行ESD完整切除病灶。患儿年龄小，胃壁薄，为了避免出血和穿孔，应用IT刀自基底部剥离应谨慎操作，推荐热活检钳钳夹止血，止血效果好。本病例手术过程顺利，未出现大出血、穿孔等并发症，术后病理回报胃底重复畸形。此例可能为目前国内应用ESD治疗胃重复畸形年龄最小的患儿。
因此，对于小儿胃重复畸形，运用ESD可完整剥离病灶，且创伤小、恢复快，临床上值得推广。
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