硬脊膜外脓肿4例
2020-01-22 姚林 冯鸣 王杭州 临床神经外科杂志
硬脊膜外脓肿系感染栓子经直接感染或血性感染进到硬脊膜外，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎；进一步发展为脂肪组织坏死、渗出，脓液逐渐增多扩散，形成脓肿。本病一般好发于脊椎胸腰段，可能与胸腰段有更广泛的硬脊膜外静脉丛及脂肪组织有关。本病是神经外科少见的急症之一，虽然自上世纪80年代其发病率一直上升，但其总体发病率仍然很低，为0.002/%～0.02%。
硬脊膜外脓肿系感染栓子经直接感染或血性感染进到硬脊膜外，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎；进一步发展为脂肪组织坏死、渗出，脓液逐渐增多扩散，形成脓肿。本病一般好发于脊椎胸腰段，可能与胸腰段有更广泛的硬脊膜外静脉丛及脂肪组织有关。本病是神经外科少见的急症之一，虽然自上世纪80年代其发病率一直上升，但其总体发病率仍然很低，为0.002/%～0.02%。
硬脊膜外脓肿根据炎症的病理形态可分为：（1）急性期：全部为脓液；（2）亚急性期：脓液与肉芽组织并存；（3）慢性期：以肉芽组织为主。急性期硬脊膜外脓肿致死、致残率较高。由于硬脊膜外脓肿临床较为罕见，误诊率高，预后差；本研究对苏州大学附属第一医院2013年1月—2017年11月，收治的4例硬脊膜外脓肿患者的临床资料进行回顾性分析；以探讨硬脊膜外脓肿的临床特点及治疗方法。
1.临床资料
1.1病例1
女，67岁。因“双下肢无力伴发热5d，加重1d”于2016年10月22日入院。患者2016年10月15日起出现双下肢无力伴发热，10月17日因下肢无力、步态不稳摔倒2次；18日至当地医院住院，诊断为“急性胆囊炎伴胆囊结石”，住院期间患者双下肢无力加重，并于20日中午突发双下肢不能运动。脊椎MRI检查示，C6－T10椎管内占位（图1）。10月22日转入苏州大学第一附属医院。患者既往有糖尿病史20余年。
图1 病例1患者的术前脊柱影像学检查。A、B：术前CT示，C6－T10水平脊髓增粗，骨质未见明显破坏；C－F：术前MRI，C6－T10水平脊髓增粗，后方可见长条状长T1短T2信号影，增强扫描病灶呈环形强化
查体：T36.3℃，P80次/min，BP：185/94mmHg，患者意识清楚，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，剑突以下浅感觉减退，深感觉未明显减退，脊柱叩击痛（+），大小便失禁。
实验室检查：血白细胞计数19.21×109/L，中性粒细胞93.80%。入院后予以舒普深抗感染、营养支持等治疗，于2016年10月24日行椎板切除减压术，在椎板下可见到脓肿及脓液，脓液呈米黄色、浓稠，取部分脓液及肉芽组织送病理检查。术后病理检查诊断为椎管内脓肿（图2）。
图2 病例1患者的术后病理学检查（HE染色，×400）。高倍镜下可见大量中性粒细胞浸润，提示硬脊膜外脓肿
术后先予以舒普深抗感染，脓液培养结果示金黄色葡萄球菌，根据药敏结果改为万古霉素抗感染治疗。术后1周，患者血白细胞计数等炎性指标降至正常；术后2周，患者双下肢肌力恢复至Ⅳ级。出院后随访6个月，患者的双下肢肌力Ⅳ级，其他无异常。
1.2病例2
男，18岁。因“双下肢无力伴感觉减退6d”于2016年9月4日入院。查体：意识清楚，T38.2℃，P86次/min，BP123/75mmHg；双上肢肌力正常，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，乳突水平以下浅感觉减退，深感觉未明显减退，脊柱叩击痛（+），大小便正常。
实验室检查：血白细胞计数12.51×109/L，中性粒细胞89.80%。脊柱MRI示，T7－10占位，考虑为硬脊膜外脓肿。于2016年9月5日行背部后正中入路脓肿清除术。术后病理检查示，炎性细胞浸润。术后脓液培养为金黄色葡萄球菌，根据脓液药敏结果予以万古霉素抗感染治疗，术后1周患者体温降至正常，术后患者左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级。2周后患者血白细胞计数等炎性指标降至正常后予以出院。出院后随访半年，患者双下肢肌力达Ⅳ级。
1.3病例3
女，58岁。因“颈部疼痛6d，伴四肢无力3d”于2013年1月2日入院。患者6d前出现颈部疼痛，未予以重视，后出现发热，体温最高40℃。在当地医院予以抗感染治疗，后出现双下肢麻木伴行走障碍；行脊柱MRI检查示C5－6硬脊膜外脓肿。在外院住院期间，患者双下肢肌力进行性下降，住院第3d起患者的双下肢肌力为0级。于2013年1月2日转入苏州大学第一附属医院。患者既往有肝炎病史20余年，颈椎病史10余年。
查体：意识清楚，T37.5℃，P70次/min，BP140/75mmHg；双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力0级，脊柱叩击痛（+），双侧前壁桡侧以下感觉下降，双乳头平面以下感觉丧失，尿潴留（保留导尿），未大便。
血常规检查：血白细胞计数16.31×109/L，中性粒细胞88.80%。腰穿脑脊液检查：白细胞数16.8×106/L，单核细胞5%，蛋白含量2.0g/L。予以甲泼尼龙冲击、甘露醇脱水、抗感染治疗，效果不佳。拟行椎板切除减压术，但患者家属拒绝手术治疗，并回当地医院治疗。出院后随访3个月，患者双下肢肌力未见好转。
1.4病例4
女性，67岁。因“腰痛5d伴双下肢无力4d”于2016年8月7日入院。患者既往有糖尿病病史20余年。查体：意识清楚，T38.2℃，P80次/min，BP152/85mmHg；双下肢肌力0级，双侧腹股沟平面以下感觉消失，尿潴留（保留导尿），大便未解；右臀部有一4 cm×4 cm张力性水疱，并破裂糜烂。
实验室检查：血白细胞计数22.6×109/L，中性粒细胞91.09%，空腹血糖14.1mmol/L。脊柱MRI示，腰大肌信号改变，T12～L2椎管内占位，硬脊膜外脓肿。因患者入院时已经完全性瘫痪超过3d，失去手术治疗价值；后予以罗氏芬抗感染、补液、输血、营养支持等对症治疗后2周患者体温降至正常，但双下肢肌力、感觉未见好转，3周后患者白细胞计数等炎性指标正常，予以出院。出院后随访3个月，患者的双下肢肌力未见好转。
2.讨论
硬脊膜外脓肿典型的临床表现为病变节段脊椎或背部疼痛，发热和进行性的神经功能障碍。根据神经症状分期可分为4期。第1期：受累脊柱严重疼痛；第2期：受累脊柱的神经根疼痛；第3期：受累脊髓平面以下的运动无力和感觉障碍，排便功能障碍；第4期：瘫痪。随着疾病的进展，患者晚期可出现脊髓平面以下的运动无力、感觉障碍以及排尿排便功能障碍，同时可能出现败血症，甚至死亡。
硬脊膜外脓肿好发于基础疾病多、免疫力低下的患者，如糖尿病、艾滋病、结核病、酒成瘾的患者。硬脊膜外脓肿的发生一般通过邻近或全身的感染灶扩散、医源性感染以及血行扩散。本病可通过局部或全身的感染灶扩散，如皮肤及软组织感染、脓毒症、骨髓炎、椎间盘炎、静脉注射药物或毒品、静脉留置导管等。有不少患者是通过静脉穿刺注射类固醇或非甾体类抗炎药及针灸来治疗腰背部疼痛，导致了本病的发生。近年来本病的发病率有所升高，可能与脊柱手术、硬脊膜外麻醉、腰穿等创伤性操作增多有关。硬脊膜外致病菌较多，如金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌等革兰阳性菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性菌，少数也有念珠菌、曲霉菌等真菌感染；其中金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，约占50%～66%。本组患者中，2例患者的细菌培养均为金黄色葡萄球菌。
硬脊膜外脓肿的误诊率较高。一方面可能与本病较为罕见，不少患者缺少典型的临床表现及神经系统体征有关；另一方面与滥用类固醇药物、非甾体类抗炎药后掩盖了疾病症状有关。硬脊膜外脓肿的致残、致死率较高，早期诊断极为重要。CT、MRI检查的广泛应用有助于本病的诊断。MRI对硬脊膜外脓肿的敏感性明显高于CT，在T1WI上脓液常呈稍低于脊髓的中等信号，脓液稀薄时也可呈低信号，T2WI上脓液呈高信号，DWI上为明显高信号；增强扫描可以清楚显示病灶的位置、局部占位效应、脊柱和周围组织受累情况，具有极高的诊断价值；增强扫描时脓肿周围壁显著强化，呈环形强化。
血白细胞计数、中性粒细胞比例、血沉、C反应蛋白等炎性指标具有诊断意义。脑脊液检查可见白细胞数增多，以及蛋白含量升高等，但不是本病的特异性表现。脑脊液细菌培养的阳性率较低，约为25%。同时腰穿可能将感染带到蛛网膜下腔，加重患者的神经症状；故当病灶位于腰段时，不应行腰穿检查。硬脊膜外脓肿可对脊髓产出压迫，可引起脊髓缺血、脊髓静脉回流，脊髓血管因感染性血栓等因素导致脊髓功能严重障碍，出现神经损伤症状。
硬脊膜外脓肿的病情发展迅速，常数小时或数天内即可发展至第3期、4期。因此，早期诊断、早期治疗对本病患者的预后至关重要。对于怀疑为硬脊膜外脓肿的患者，应迅速做血培养，同时积极寻找原发感染灶，并予以采样培养；在等待药敏结果之前，经验性行抗感染治疗；通常覆盖包括耐甲氧西林金葡菌的抗生素，如万古霉素。但对于小的脓肿且暂未出现神经系统症状的患者，予以适当抗生素保守治疗后，患者神经功能仍可能出现恶化。本病治疗首选迅速的手术减压、引流及术后全身静脉应用抗生素治疗4～6周。
手术的时机很重要，早期减压对患者术后神经功能恢复起重要作用，故应在发病24～48h内行手术治疗。手术方式包括椎板切除减压术，术中收取脓液予以细菌培养及抗生素药敏试验，根据培养结果及药敏结果调整抗生素。同时术中用抗生素生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗脓腔。对于有明显手术禁忌证、完全瘫痪超过48h，且血培养结果阴性的患者，建议在CT定位下行脓肿穿刺术；并予以脓液培养加药敏试验，再根据结果制定抗生素治疗方案。
本组患者中，2例未完全瘫痪患者及时行手术治疗后，根据细菌培养及药敏结果使用相关的抗生素治疗后，神经功能损害症状均较术前明显好转；而2例完全瘫痪患者，脊髓功能已出现不可逆性损伤，失去手术价值，预后较差。硬脊膜外脓肿需要早期诊断，因延误治疗患者可能出现不可逆性神经损伤，甚至死亡。硬脊膜外脓肿的治疗效果及预后与患者的病程缓急、全身状况及脊髓受压程度、手术是否及时等有密切关系。当患者出现发热、脊柱疼痛、脊髓神经功能障碍等临床症状时，要高度警惕硬脊膜外脓肿发生的可能，及时进行相关影像学检查及实验室检查。一旦确诊为硬脊膜外脓肿，应积极抗感染治疗，在脊髓未发生不可逆损伤之前行椎管减压和脓肿清除术。
原始出处：
姚林,冯鸣,王杭州,等.硬脊膜外脓肿4例临床分析[J].临床神经外科杂志,2019(01):41-44.
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