幽门螺杆菌根除治疗失败原因解析
2011-05-02 MedSci原创 MedSci原创
作者：北京大学第一医院 高文 来源：中国医学论坛报 幽门螺杆菌（Hp）感染的治疗是Hp研究领域中的核心问题，随着时间的变迁，Hp根除率越来越低，目前全球推荐的Hp根除治疗一线方案——三联疗法的根除率为70%～80%，离理想的Hp根除率相差甚远。Hp根除失败原因很多，可归纳为以下几个方面。 Hp菌株因素 对抗生素耐药 耐药是Hp根除失败的主要原因。H
作者：北京大学第一医院 高文 来源：中国医学论坛报
幽门螺杆菌（Hp）感染的治疗是Hp研究领域中的核心问题，随着时间的变迁，Hp根除率越来越低，目前全球推荐的Hp根除治疗一线方案——三联疗法的根除率为70%～80%，离理想的Hp根除率相差甚远。Hp根除失败原因很多，可归纳为以下几个方面。
Hp菌株因素
对抗生素耐药
耐药是Hp根除失败的主要原因。Hp菌体可对多种抗生素产生耐药。部分抗生素的广泛使用也是诱导Hp耐药的原因之一。
在北京进行的10年回顾性分析显示，在2000-2009年期间，临床分离的Hp菌株对目前常用抗生素的耐药率呈上升趋势，对甲硝唑、克拉霉素及喹诺酮类的耐药率分别从38.9%增至78.8%、从14.8%增至65.4%和从27.1%增至63.5%。这与目前根除率逐年降低的现状一致。
Hp菌株球形变使其对抗生素不敏感，多发生在应用抗生素或质子泵抑制剂（PPI）类药物后，停用2～4周或更长时间可能会恢复。
有资料显示，S1/M1和S1/M2型菌株较非产毒菌株对抗生素更敏感。
Hp定植部位与密度
Hp定植部位是影响因素之一。通常认为定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。
Hp定植密度也影响根除效果。当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，使Hp黏附于胃黏膜细胞，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。
不同Hp菌株的混合感染
由于Hp菌株具有广泛的异质性，同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同，如对甲硝唑耐药Hp的混合感染很常见，也易导致含咪唑类方案治疗的失败。
宿主因素
不同临床疾病患者Hp根除成功率不同
十二指肠溃疡患者的Hp根除率高于非溃疡性消化不良者。另外，由于阿莫西林和克拉霉素等对Hp的最小抑菌浓度依赖于胃内pH值，当pH值降低时，最低抑菌浓度（MIC）增加。临床上通常加用PPI来提高胃内pH，增强抗生素活性。
其他因素
宿主基因型与免疫状态可影响治疗效果。
Hp可在口腔内定植（以牙菌斑内居多），这可能是Hp根除失败、Hp复发或再感染的重要原因。
常规的Hp三联根除治疗方案常会引起服药后的口苦、上腹不适、腹泻等不良反应，使治疗依从性不佳，影响治疗效果。
患者的性别、年龄及生活习惯也可以影响Hp根治效果。有研究显示，在女性患者中，Hp更易发生对甲硝唑和克拉霉素的耐药；在老年患者中，更易于发生Hp对克拉霉素的耐药而导致根除失败。吸烟和饮酒均有可能降低Hp根除率。
环境因素
已有大量的流行病学研究结果表明，Hp感染与生活环境及生活习惯有关，并具有人群或家庭聚集现象。
较差的经济状况和卫生条件、较低的受教育水平及拥挤的生活环境都是发生Hp感染或再感染的危险因素。
其他因素
在药物选择、剂量、疗程及服药方法等方面的不规范不仅可以降低Hp根除率，还可能诱导Hp耐药的产生，增加之后根除治疗的难度。
在临床上，人们通常认为，如果在Hp根除治疗开始前2周应用过PPI类抑酸药物或者抗生素，有可能会因为影响细菌活性而使根除率降低。
总结
在临床上，导致Hp根除治疗失败的原因很多。对于某些根除失败的病例，有时并非是由某个单一的原因引起，而可能是由两种或多种因素所致，如患者的疾病为慢性萎缩性胃炎，所感染的Hp菌株对抗生素耐药，同时合并有口腔Hp感染等。
对于临床上Hp根治初治、复治失败特别是多次治疗失败的病例，应详细询问其病史和既往治疗的情况，遵循个体化原则，并结合本地区的Hp抗生素耐药情况，谨慎给出补救治疗方案，以避免再次根治治疗的失败。
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