IVL：支架内钙化的CTO也能震碎震平震舒爽

病例资料

ACS患者，外院转入，17年前支架病史，LAD重度狭窄，LCX中重度狭窄，RCA支架内CTO，逆冠很好，拟开通右冠脉（开弓前，着实是低估病变难度了，没有回头箭，只能硬碰硬）。

艰辛过程

SAL 1.0导管+球囊锚定+微导管导引，Pilot 200仍然钻不动，换用AL 1.0导管增强支撑，先后用了3根Pilot 200、1根CP 12（其他导丝诸如Pilot 50、150忽略不计），终于扎过去了。Corsair微导管头端拧坏也过不去，Finecross艰难通过缝隙挤过去交换了工作导丝，之后1.0mm、1.25mm、1.5mm球囊试了一遍都过不去，拟再次送入Finecross微导管交换旋磨导丝，发现Finecross也过不去了。多角度投影确认导丝在支架腔内，没穿网眼没走出支架轮廓。无奈，再次交替用Pilot 200、CP 12重新开了一条路出来。

再次沿第2根导丝送入1.25mm、1.0mm球囊，反复尝试，挤过去一个1.0mm球囊，大喜，14atm扩张，爆了，炸出大血肿并不断向远处延伸，2.0mm球囊预扩展后，成功做了IVUS：原支架膨胀不良，最小平均直径2.39mm左右，MLA<4.5mm²，相对膨胀率64%。

支架内2处最硬的地方，3.0mm NCB 24atm扩不充分，扩不开，IVUS证实为支架内钙化斑块、纤维钙化斑块。这种钙化病变，很难挤压，很难膨胀，看起来真令人头大！DCB效果预计不理想，DES也很难把钙化挤压变形。

“死马（指病变）当活马医”，上震波球囊看看，3.5mm震波球囊处理后，效果远超预期：支架远端钙化震碎震平震扁了，近段斑块也改善了很多（导管上可见血栓，撤出导管带出血栓，强化抗栓治疗）。

RCA中远段补支架后，支架球囊于近段支架内低压扩张确认膨胀良好。

于近段支架内补了3.5×38mm DES，IVUS指导下优化扩张等操作略过，直接看最终的结果，非常理想：2处病变支架膨胀良好，面积均>5.5mm²，平均直径分别为2.91mm、3.40mm，参考临近膨胀最大部位，支架膨胀率达82%、85%，完美。

贺玉泉教授点评

① 支架内病变+逆冠非常好，的确容易让术者低估病变的难度，但结合患者支架病史已长达17年，术中所遇障碍、所见现象、所受折磨也都能得到合理解释。

② 支架内再狭窄/堵塞病变，合并严重钙化时，处理起来会非常棘手，常规NCB高压扩张通常也很难将钙化病变充分挤压，旋磨头的直径通常只有1.5mm～2.25mm，旋磨处理之后的钙化残余，也会因占位效应，影响后续DCB/DES的膨胀及治疗效果。

③ 本例病变提示：震波球囊IVL处理，可以：

1）将支架内钙化震碎、软化、压平、压实；

2）可以将原支架膨胀不良改善，挤出更大空间，最终实现最佳的治疗效果：足够大的管腔直径、足够大的管腔面积、足够大的支架膨胀率。

④ 当然，这里患者比较幸运，常规球囊扩张后震波球囊得以顺利送到了靶病变位置，如若不然，还需要开路先锋，旋磨预处理，钻出一条道来。