卵巢过度刺激综合征的发病机制及预防药物研究进展！

近年来，随着不孕症发病率增加及国家“三胎”政策的开放，越来越多的人选择辅助生殖技术（ART）助孕。

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是ART过程中控制性卵巢刺激（COS）时常见的并发症之一。根据发病时间分为早发型OHSS和迟发型OHSS。前者是由注射外源性人绒毛膜促性腺激素（HCG）引起，发生在取卵后9 d及以内；后者是因早期妊娠后内源性HCG升高引起，通常发生在取卵后10 d及以上，常伴严重并发症。

目前OHSS发生机制尚不明确，缺乏有效的预防手段，增加了患者的经济及时间负担，是亟待解决的一个难题。本文综述OHSS发生机制及药物预防研究进展，旨在为OHSS的预防及治疗提供临床参考。

一、OHSS发生机制及病理生理改变

目前，OHSS发生机制尚不清楚，大多数学者认为与内源性或外源性HCG刺激卵巢释放大量如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、组胺、前列腺素等血管活性物质，激活了卵巢肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin aldosterone system，RAS），以及控制性促排卵过程中产生大量雌激素有关。这些细胞因子及激素使得血管内皮功能受损及血管通透性增加，导致液体停留在第三间隙，出现卵巢肿大、胸腔及腹腔积液等病理生理改变。

1. 血管内皮生长因子（VEGF）：

VEGF是肝素结合蛋白家族的成员，在调节血管内皮细胞增殖、迁移、通透性等方面起着核心作用。在促排卵周期中，OHSS患者卵泡液、血浆和腹水中的VEGF含量均明显升高。HCG与内皮细胞上的血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）结合后，可正向调节卵巢颗粒-黄体细胞中VEGF基因的表达，刺激VEGF过度分泌，导致卵巢毛细血管通透性增加，出现卵巢过度刺激征象。有许多研究表明，在靶向阻断VEGF受体后，可以有效预防OHSS的发生，更加证实了VEGF是OHSS发生发展中不可或缺的一部分。

2. 色素上皮衍生因子（PEDF）：

PEDF属于丝氨酸蛋白酶抑制因子家族，是一种由卵巢颗粒细胞产生并分泌的因子，具有抗炎及抗血管生成作用，对VEGF的生成具有抑制作用。PEDF经HCG刺激后，在体内和体外的表达均下降。有研究发现，HCG通过蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）、蛋白激酶C（PKC）以及表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、ERK1/2和PI3K信号通路参与诱导PEDF下调和VEGF上调。

在OHSS小鼠模型中，给予低剂量重组PEDF（rPEDF）治疗后，小鼠水肿、血管渗漏等OHSS体征得到改善，且颗粒细胞中的VEGF mRNA的表达下降，说明PEDF对OHSS有抑制作用。由此可见，PEDF-VEGF动态平衡对于维持正常的卵巢功能具有重要意义，PEDF-VEGF失衡可能是OHSS的发病机制之一。

3. 转化生长因子β（TGF-β）：

TGF-β超家族在控制细胞的增殖和分化、免疫系统以及骨骼疾病、癌症等疾病中起到了重要作用。其中一些因子，如抗苗勒管激素（AMH）、生长分化因子-8（growth differentiation factor-8，GDF-8）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-beta，TGF-β1）等，在卵巢中表达并调节卵巢功能。

2020年，Fang等的研究发现，TGF-β1通过SMAD2/3、ERK1/2和p38 MAPK信号通路刺激永生化人颗粒-叶黄素（human granulosa-lutein，hGL）细胞和原代hGL细胞中VEGF的表达和分泌。此外，在OHSS患者卵泡液中TGF-β1和VEGF的蛋白质水平升高，并且这两种蛋白质在卵泡液中的水平呈正相关。

随后，她的团队还发现了TGF-β1通过hGL细胞中的SMAD2和ERK1/2信号通路诱导hGL细胞芳香化酶的表达和E2的合成；此外，肌肉生长抑制素(myostatin，MSTN)，又称GDF8，通过TGF-β I型受体 ALK5 介导的 SMAD2/3 信号通路刺激hGL细胞芳香化酶的表达及E2的合成来诱导OHSS的发生，并且OHSS患者卵泡液和颗粒细胞中MSTN水平均升高。因此，TGF-β家族因子通过不同的信号传导通路来诱导VEGF及E2的表达来参与OHSS的发生。

4．Kallistatin（KS）：

KS也称为激肽释放酶结合蛋白（kallikrein-binding protein，KBP），属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族的一种，对血管生成产生具有多种作用，参与许多疾病的发生。

Huang等的研究发现，在HCG刺激下人卵巢颗粒细胞瘤细胞系KGN细胞和人原代颗粒细胞（primary granulosa cells，PGCs）中KS mRNA的表达以剂量依赖性方式显著下调。此外，她的团队证实了经过KS处理24小时后，体外培养的KGN细胞和人PGCs中，VEGF表达和分泌均显著下调，提示KS可抑制颗粒细胞中VEGF的表达。

随后，为了证实KS可以预防OHSS的发生，研究者给予OHSS组小鼠补充外源性KS，结果表明与对照组相比，添加KS显著抑制了小鼠体重增加、卵巢增大、血管通透性增加和VEGF表达等一系列迹象。总的来说，KS在体外和动物模型中均可下调VEGF表达。而在HCG的刺激下，KS的分泌减少，VEGF水平则升高，从而促进了OHSS的发生。

5. 瞬时受体电位-melastatin 2（TRPM2）：

TRPM2通道是一种电压不依赖的阳离子通道，通过调节细胞外钙离子输入来调节内皮细胞的功能，参与血管生成和血管重塑，其活性受氧化应激、ADPR/烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)代谢和TNF-α的影响。

Şanlı等首次在OHSS大鼠模型中探讨了TRPM2活性在OHSS发生发展中的作用。研究者将右侧卵巢组织进行病理学和免疫组化检查，左侧卵巢组织用于生化检查。结果表明OHSS组大鼠卵巢重量明显高于对照组，且OHSS组卵巢充血、水肿、细胞凋亡及TRPM2免疫反应明显增加。组织中VEGF、TNF-α和丙二醛（MDA）水平也显著高于对照组。当过度刺激的卵巢发生炎症反应时，充血或水肿的卵巢可加重组织缺氧，导致TNF-α和MDA升高。

此外，TRPM2免疫反应评分随着MDA、TNF-α、VEGF及细胞凋亡的增加而增加。总而言之，TRPM2在OHSS发生的病理生理过程中起到一定的作用，但TRPM2免疫反应增强与卵巢血管生成和通透性增加，即与VEGF水平升高的因果关系尚不明确。

6. 血管生成素-酪氨酸激酶的免疫球蛋白样和表皮生长因子样域1（Tie1）：

Tie受体家族几乎仅在内皮细胞表达，且与内皮细胞功能及功能障碍有关。Sun等学者的研究发现，与对照组相比，OHSS患者和大鼠的颗粒细胞中VEGF和Tie1水平均升高。此外，在HCG刺激下，早期生长反应蛋白1（early growth response protein 1，Egr1）与Tie1的启动子结合，激活Tie1在SVOG(一种非肿瘤形成的人类颗粒-黄体细胞系)中的转录，诱导Tie1表达上调，进而激活PI3K/Akt信号通路，刺激VEGF生成。当敲除Tie1基因后，大鼠模型卵巢重量、黄体数目以及VEGF水平显著降低，延缓了大鼠OHSS的进展。因此，Tie1在颗粒细胞中Egr1调控下刺激VEGF的产生，从而参与OHSS的发生，将来可能是OHSS的潜在治疗靶点。

近年来有研究发现，褪黑素通过刺激hGL细胞中的芳香化酶和E2产生以及VEGF的表达来参与OHSS的发生。此外，有学者提出基因组学在OHSS发生中起到一定的作用，包括一些长链非编码RNA（long non-coding RNA，lnc RNA）、微小RNA(micro RNA，mi RNA）、FLT4基因突变以及单核苷酸多态性等，在基因层面调控着OHSS的发生，但是具体机制尚未得到阐明。

二、OHSS的预防

OHSS是一种自限性疾病，没有怀孕的患者其症状在下一次月经来潮就会消失。而怀孕的患者，由于卵巢继续受到HCG水平上升的刺激，症状可能会持续一到三个月。根据临床症状、体征及辅助检查常将OHSS分为轻、中、重度。轻度OHSS的发生率为20%~33%，中度OHSS的发生率为3%~8%，重度OHSS的发生率为0.1%~3.0%。中重度OHSS常对患者的健康及移植结局造成不良影响。

因此，OHSS的预防显得尤为重要。目前临床上OHSS的预防措施包括识别诱发OHSS的高危因素、个体化控制性超促排、全胚冷冻、滑行疗法及未成熟卵母细胞体外成熟（in vitro maturation，IVM）等。此外，多巴胺受体激动剂、钙剂、血容量扩充剂、促性腺激素释放激素拮抗剂等药物在预防OHSS的发生中也起着非常重要的作用。近年来有学者发现，一些药物可通过不同的通路抑制OHSS的发生，有可能成为未来临床使用的潜在药物。

1. Kisspeptin（KP）：

KP是Kiss1基因编码的产物，在性腺轴的控制中起着重要的作用，是调节生殖内分泌、能量代谢及妊娠并发症发生的重要因子。研究显示，KP通过对其受体的作用直接向GnRH神经元发出信号，将GnRH释放到门脉循环中，进而刺激垂体前叶促性腺激素细胞分泌LH和FSH，可以引起LH激增。

2014年Jayasena等证实了kp-54可触发体外受精卵子的成熟。研究者在取卵前36 h分别给OHSS高危女性皮下注射1.6、3.2、6.4、12.8 nmol/kg的kp-54，发现平均成熟卵数以剂量依赖性方式增加，生化和临床妊娠率分别为40%和23%，表明使用kp-54进行扳机可使不孕女性成功妊娠。

随后，Abbara等使用不同浓度kp-54对60名有OHSS高风险的女性进行扳机。该研究观察了获卵率、卵母细胞成熟率及OHSS发生率等指标，研究发现95%的女性卵母细胞均成熟，给药剂量为12.8 nmol/kg时获卵数最高，且没有女性发生中重度的OHSS。

2017年Abbara等再次进行了临床试验，探索延长LH峰是否能改善OHSS高风险女性的卵母细胞成熟。研究将62名OHSS高危女性随机分为2组，实验组在取卵前36 h注射第1针kp-54 9.6 nmol/L，第1针后10 h再次注射同等剂量kp-54；对照组不接受注射第2针。研究发现，试验组中成熟卵母细胞生成率≥60%的女性占比71%，而对照组只有45%，且不增加中重度OHSS的发生。此外，有研究发现，在OHSS大鼠模型脑室及静脉内注射kp-54后，卵巢中的炎症参数得到改善。

近年来，KP除了用来触发卵母细胞成熟外，还用于治疗下丘脑性闭经和青春期延迟，药物的安全性得到一定的证实。但是，Kisspeptin是否会成为未来触发排卵的药物或OHSS预防的一线药物，仍需在大样本随机对照试验中进行探索。

2. 肌醇：

在2015年，Turan等使用二甲双胍和肌醇治疗14天的Wistar大鼠建立OHSS模型，发现接受肌醇和/或二甲双胍治疗的大鼠血管通透性、血液E2水平、VEGF和COX-2的表达均降低，表明肌醇可有效预防OHSS。随后，Mendoza等进行了一项随机对照试验，在接受ICSI的多囊卵巢综合征女性中，超促排卵过程中每天两次使用肌醇550 mg + D-手性肌醇150mg，与对照组相比OHSS发生率降低。

近期，有学者对使用GnRH拮抗剂方案助孕的PCOS女性分别给予肌醇与二甲双胍的预处理，发现肌醇在降低OHSS风险方面与二甲双胍同样有益，并且在接受拮抗剂周期的 PCOS 女性中具有更好的 ART 结果。动物模型及人体实验均显示肌醇可预防OHSS的发生，但需要更多研究来确定临床用药方案。

3. 来曲唑（LE）：

LE为非甾体芳香化酶抑制剂，通过以特异及可逆的方式阻断人类芳香化酶，阻止雄激素向雌激素的转化，抑制雌激素的合成。先前的一项随机对照试验表明，在取卵后连续5 d口服2.5 mg、5.0 mg和7.5 mg剂量的LE，能够降低血清E2和VEGF的水平。2.5 mg和5.0 mg的LE对OHSS发生的趋势仅显示出轻微的限制，但7.5 mg的高剂量可显著降低OHSS的发生率。相反，Wang等发现取卵后的黄体期连续5天口服5.0 mg来曲唑并不能预防OHSS。在另一项前瞻性随机试验中，研究者发现连续5天口服来曲唑5.0 mg，预防OHSS效果优于阿司匹林。

此外，近期的一项meta分析指出，来曲唑可以降低高危女性OHSS的总发生率以及中度和重度OHSS的发生率，而对于预防轻度、中度和重度OHSS似乎没有积极作用。近期的一项研究发现，GnRH拮抗剂、米非司酮和来曲唑的鸡尾酒式治疗在防止OHSS大鼠模型进展方面增强了协同作用。总之，目前相关研究对LE预防OHSS有效性报道存在差异，对于给药时间、剂量及疗效，今后仍需要进行大型前瞻性随机试验来评估。

4. 地奥司明：

地奥司明是一种微粉化的精制黄酮类静脉活性药物，可作用于血管、微循环和淋巴系统，起到抗氧化、抗炎、抗血管等作用。既往报道地奥司明可用于心血管疾病、糖尿病、痔疮等方面的治疗。

在一项回顾性研究中，研究者将具有OHSS高风险且取卵后取消胚胎移植的患者作为纳入标准，在取卵后给予研究组患者地奥司明1000 mg，每日两次，连续10 d。研究发现，与对照组相比，口服地奥司明可有效降低中重度OHSS的发生率，并降低高危妇女OHSS的严重程度。但因本研究为回顾性分析，存在一定的局限性，对于地奥司明预防OHSS的疗效需多中心前瞻性研究证实。

5. 白藜芦醇（RSV）：

是一种存在于植物中的天然抗毒素，具有抗炎和抗氧化活性以及对内皮功能和血管系统的保护作用。Ozgur等在大鼠模型中探讨了RSV对OHSS的影响。研究者使用孕马血清促性腺激素 （PMSG） + 30 U HCG诱导大鼠OHSS，另一组在注射PMSG及HCG前2 h加注RSV 60 mg/kg。

研究发现，RSV组的卵巢重量及腹腔液VEGF水平较低，对OHSS的发生起到一定的预防作用。近年来，RSV在治疗子宫内膜异位症及肿瘤等方面起到一定的作用，药物的安全性得到保证。因此，RSV可能是预防OHSS的选择之一，但在未来需要进一步的研究和临床试验，以提供关于治疗效果的可靠结果。

三、总结

综上所述，OHSS是ART过程中的常见并发症之一。就目前而言，OHSS的发病机制虽仍在探索中，但不难看出VEGF是OHSS发病的核心环节，TGF-β家族、Tie1、褪黑素等均可诱导VEGF的表达，其中TGF-β家族及褪黑素还可通过刺激芳香化酶和E2的合成来参与OHSS的发生，而PEDF、Kallistatin可以通过降低VEGF的水平调节血管渗漏来缓解OHSS的迹象。

此外，TRPM2通过调节氧化应激增加血管通透性后介导OHSS的发生。近年来，许多预防OHSS的新药涌出，为OHSS的治疗提供了新的选择。使用kp-54进行扳机，可有效触发卵子成熟并且减低OHSS的发生率；肌醇及白藜芦醇均可降低VEGF水平，其中肌醇还可以抑制E2、COX-2的生成。

VEGF在胚胎种植及发育过程中起到重要的作用。首先，与不孕女性相比，VEGF在黄体中期的子宫内膜中的表达显著升高，为胚胎着床提供了重要条件；其次，VEGF还可作为母胎之间的免疫调节剂，有利于妊娠的建立；最后，VEGF还可加强黄体功能的形成，为胚胎发育提供充足的养分。因此，VEGF的缺乏可能导致不孕、流产及其它不良妊娠的发生，然而其中的具体机制仍需更多的研究来阐明。近年来，抗VEGF药物已经广泛应用于肿瘤、皮肤病等学科治疗，但因其对胚胎种植等可能会产生负性影响，在临床应用时应更加小心谨慎。

文章来源：武天睿，孟昱时.卵巢过度刺激综合征的发病机制及预防药物研究进展[J].生殖医学杂志，2024,33(3):401-406.