【专家论坛】血流导向装置治疗颅内动脉瘤的现状和展望

摘要:血流导向装置的出现为颅内动脉瘤传统的瘤内栓塞提供了新的理念,治疗策略转至重建载瘤动脉并促进动脉瘤的愈合｡近年来,血流导向装置的广泛应用将其适应证从最初的未破裂､大型或巨大型颈内动脉瘤拓展到多种类型颅内动脉瘤｡但是,目前血流导向装置治疗仍存在诸如高围手术期并发症､远期支架内再狭窄等亟待解决的问题｡随着更多的抗血小板聚集药物､药物涂层乃至生物可吸收血流导向装置的出现,未来动脉瘤治疗的方向与发展将逐渐明朗｡

颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的危害性极高,因此,寻找颅内动脉瘤的最佳治疗方式至关重要｡自20世纪90 年代以来,颅内动脉瘤血管内治疗的效果得到了验证,但对于大小､结构､形态等复杂的病变,传统栓塞疗效却不甚理想｡血流导向装置的基本原理为降低血液流速和压力以减轻瘤内负担,防止颅内动脉瘤破裂,并提供可供内膜生长的条件以促进内皮化,重建载瘤动脉｡

自2011 年以来,以Pipeline 血流导向装置(Pipeline embolization device, PED; Medtronic 公司,美国)为代表的血流导向装置应用疗效已被大型研究验证,并得到了广泛的应用,同时也引发了令人担忧的问题｡围手术期并发症的发生､高金属覆盖率带来的缺血风险以及置入后过度内膜增生等使血流导向装置的应用和发展面临挑战｡作为血管内治疗的先行者,冠状动脉治疗领域也曾遇到类似问题,辅助药物策略的完善以及治疗设备的涂层､装饰乃至生物材料的开发均较好地应对了这些难题｡因此,williamhill asia 认为颅内动脉瘤血管内治疗的未来也在于此｡

1 血流导向装置应用现状

1. 1 血流导向装置应用的相关研究现状

Kallmes等汇总分析西方国家率先开展的3 项大型研究,包括Pipeline治疗弹簧圈未栓塞及栓塞失败的动脉瘤研究(Pipeline for uncoilable or failed aneurysms study,PUFS)､PED 国际回顾性研究(international retrospective study of the Pipeline embolization device, InterPED)､Pipeline 治疗动脉瘤注册研究(aneurysm study of Pipeline in an observational registry,ASPIRe),3 项研究共纳入1 092 例患者的1 221个颅内动脉瘤,结果显示,颅内动脉瘤平均最大径(12. 0 ± 7. 8)mm､颈宽(6. 6 ±4. 8)mm;围手术期患侧严重缺血性卒中发生率为3.7%(40/ 1 091),严重颅内出血率为2. 0%(22/ 1 091),病死率为3. 3%(36 / 1 091),合并严重并发症和病死率为7. 1%(78 / 1 091);术后180 d时颅内动脉瘤完全闭塞率为75. 0% (111 / 148);1 年时为85. 5%(94 / 110),再治疗率为3. 0%(33 / 1 091)｡研究结果表明,PED可有效治疗颅内动脉瘤并奠定了血流导向装置应用的基础,颅内动脉瘤闭塞率在随访期间逐渐升高,且对于最大径较大且宽颈的颅内动脉瘤,其安全性尚可接受｡

Hanel等新近报道了一项PED栓塞颅内动脉瘤的多中心前瞻性研究,该项研究纳入141 例颈内动脉或椎动脉未破裂中小颅内动脉瘤患者,颅内动脉瘤最大径(5. 00 ± 1. 92)mm,随访3年,患侧严重卒中或神经系统整体死亡发生率为2. 8%(4 / 141);术后1年时,颅内动脉瘤闭塞不全25 例(17. 7%),其中3例在3年随访时进展为完全闭塞,故3 年时颅内动脉瘤整体完全闭塞率为83. 3%(115 / 138)｡该项研究明确了PED治疗未破裂中小颅内动脉瘤的效果,并推动美国食品药品监督管理局对PED适应证的拓展｡

Kang等和Luo等分别报道了由国内14家中心参与的Pipeline治疗颅内动脉瘤的中国上市后多中心注册研究(post-market multi-center retrospective research on embolization of intracranial aneurysms with Pipeline embolization device in China, PLUS),研究共纳入1171 例应用PED治疗的颅内动脉瘤患者,共计1322个动脉瘤,结果显示,围手术期严重缺血并发症发生率为3. 8%(44/ 1171),颅内动脉瘤破裂率为2.0%(23/ 1171),脑实质出血发生率为2.0%(23/ 1171),整体病死率为1.3%(15/ 1171);术后(8. 96±7. 50)个月时颅内动脉瘤完全闭塞率为81. 4%(787/967)｡两项研究结果证实了PED对国内颅内动脉瘤患者的良好效果｡

Li等对过去10 年血流导向装置与常规血管内治疗颅内动脉瘤的18项研究进行了荟萃分析,纳入患者中有1 001例使用血流导向装置,1 133例接受常规血管内治疗,结果显示,血流导向装置组在手术过程中出现并发症的风险更高(OR = 1. 40,95% CI:1. 01 ~ 1. 96,P = 0. 045),但围手术期缺血性､出血性并发症发生风险的差异均无统计学意义(缺血性:OR = 0. 85,95% CI:0. 53 ~ 1. 36,P = 0. 505;出血性:OR = 1. 51,95% CI:0. 80 ~ 2. 86,P = 0. 204),且颅内动脉瘤完全闭塞率更高(OR = 2. 55,95% CI:1.70 ~3. 83,P = 0. 001),复发率更低(OR = 0. 24,95% CI:0. 12 ~ 0. 46,P = 0. 001),再治疗率更低(OR = 0. 31,95% CI:0. 21 ~ 0. 47,P = 0. 001),研究表明,与常规血管内治疗相比,血流导向装置虽然导致更多的并发症,但整体安全性差异无统计学意义,且远期疗效更好｡

1. 2 血流导向装置的适应证与拓展

血流导向装置治疗所有部位及大小的颈内动脉未破裂宽颈颅内动脉瘤的有效性及安全性均较高,在得到美国食品药品监督管理局认证的同时也被国内威廉亚洲博彩公司 以Ⅰ 级推荐为治疗策略｡目前,血流导向装置几乎被扩展应用到所有颅内动脉瘤,现有证据虽有限,但可在一定程度上指导血流导向装置的使用｡

对于破裂宽颈颅内动脉瘤,血流导向装置治疗的闭塞率较高,但并发症发生率也较高,可作为在临床中常规栓塞或夹闭治疗有挑战性动脉瘤的可行选择｡Giorgianni等对35项应用血流导向装置治疗的389个破裂颅内动脉瘤相关研究进行荟萃分析,显示颅内动脉瘤完全闭塞率为78%(95% CI:73% ~ 83%),颅内动脉瘤再出血率为12%(95% CI:8% ~ 15%)｡血流导向装置对于Wills环远端宽颈颅内动脉瘤的效果尚可,整体闭塞率较高,但并发症发生率也较高｡Salem等应用血流导向装置治疗87例患者,共87 个大脑中动脉M1 段颅内动脉瘤,其缺血并发症发生率8. 0%,出血并发症发生率1. 1%,症状性并发症发生率5. 7%,永久性并发症发生率2. 3%;影像学随访率88. 5%,治疗后中位随访时间16. 3个月,颅内动脉瘤完全闭塞率59%,近全闭塞率为90%,分支闭塞率11. 5%｡Lauzier等对8 项应用血流导向装置治疗大脑中动脉M2 ~M4 段动脉瘤相关研究的54个颅内动脉瘤进行荟萃分析,结果显示,颅内动脉瘤完全闭塞率为80%(95% CI:69% ~ 91%),临床并发症发生率为9%(95% CI:2% ~ 16%)｡血流导向装置在后循环中多用于治疗形态特殊的梭形颅内动脉瘤,在PLUS研究中共104 例患者109 个梭形颅内动脉瘤,并发症发生率和病死率分别为17. 3%(18 / 104)和2. 8%(3 / 104);85 例患者85 个颅内动脉瘤接受末次影像学随访,58 个(68. 2%)颅内动脉瘤完全闭塞｡多因素分析显示,年龄与合并动脉粥样硬化与不完全闭塞相关｡目前,威廉亚洲博彩公司 将血流导向装置治疗后循环颅内动脉瘤视为B 级证据,且认为血流导向装置治疗后循环颅内动脉瘤闭塞率低于前循环,且缺血并发症的发生率更高,选择血流导向装置治疗需加强抗血小板聚集治疗及肝素化管理｡

此外,血流导向装置也被用于多种特殊颅内动脉瘤｡Lee 等对应用血流导向装置治疗复发颅内动脉瘤的26 项研究进行荟萃分析,共纳入374 例患者,颅内动脉瘤完全闭塞率为86%(95% CI:81% ~92%),整体不良预后率为6% (95% CI:2% ~10%),既往治疗方式对血流导向装置的再治疗疗效无影响｡本中心徐善才等对血流导向装置治疗颅内未破裂串联动脉瘤的疗效进行分析,研究纳入19 例串联颅内动脉瘤患者共47 个未破裂颅内动脉瘤,整体效果良好,围手术期未发生严重并发症｡中位随访时间29 个月,颅内动脉瘤完全闭塞率达80. 0%(32 / 40)｡有研究报道,血流导向装置对于分叉部颅内动脉瘤的疗效欠满意,其原因可能由于血流导向装置治疗分叉部颅内动脉瘤会覆盖分支,存在闭塞分支血管的风险,且可能因不完全覆盖瘤颈而致闭塞效果不良｡但Abbasi 等对35 项应用血流导向装置治疗侧壁或分叉颅内动脉瘤的研究进行荟萃分析,纳入1 084 例患者共1 208 个颅内动脉瘤,其中侧壁颅内动脉瘤组共654 个(54. 14%),分叉部颅内动脉瘤组共554 个(45. 86%),结果显示,侧壁组与分叉部组总并发症发生率的差异无统计学意义[分别为:20. 40% (95% CI:13. 24% ~30. 08%)､27. 12% (95% CI:16. 56% ~ 41. 09%),P = 0. 3527],侧壁组与分叉部组颅内动脉瘤完全闭塞率的差异无统计学意义[分别为:69. 49%(95% CI:62. 41% ~ 75. 75%)､73. 99%(95% CI:13. 24% ~ 30. 08%),P = 0. 4328]｡该研究结果表明,血流导向装置治疗侧壁和分叉部颅内动脉瘤在并发症或闭塞率方面相似,但其整体疗效仍与传统栓塞及新兴的瘤内扰流技术存在一定的差距,因此,目前血流导向装置常不作为分叉部颅内动脉瘤的首要治疗选择｡

1. 3 血流导向装置的常用类型

PED 为目前国内外最常用的血流导向装置,其效果已得到广泛验证｡另两种在我国使用较多的血流导向装置为Tubridge 血流导向装置(Tubridge flow diverter,TFD;微创神通医疗科技公司,中国)和Surpass Streamline 血流导向装置(Styker 公司,美国)｡Liu 等对TFD 与Enterprise 支架(Codman 公司,美国)治疗大型或巨大型颅内动脉瘤疗效的对比分析进行了前瞻性､多中心､随机试验,其中82 例置入TFD,62 例置入Enterprise 支架｡治疗后6 个月随访,TFD 组完全闭塞率高于Enterprise 支架组[75.34%(55 / 73)比24. 53% (13 / 53),P < 0. 01];TFD 组与Enterprise 支架组并发症发生率的差异无统计学意义[17. 07% (14 / 82)比14. 52% (9 / 62),P = 0. 678]｡该项结果表明,TFD 较常规辅助栓塞治疗大型或巨大型颅内动脉瘤的闭塞效果更佳｡此外,国外还有多种类型的血流导向装置得到了应用,大多取得了良好效果,主要包括血流腔内转向装置(flow-redirection endoluminal device, FRED; Microvention 公司, 美国)､p64 / p48 血流调节装置(Phenox 公司,德国)､Derivo 血流重定向装置(Acandis 公司,德国)､Silk 及Silk Vista baby 血流导向装置(Balt 公司,法国)等｡

2 血流导向装置面临的问题

2. 1 出血性并发症

血流导向装置置入后出血性并发症主要包括术中及迟发性颅内动脉瘤破裂､远端脑实质出血等,常导致不良预后,但发生率并不高,多项研究报道其发生率为1% ~ 4% ｡术中出血通常与手术操作相关,如导丝损伤引起的载瘤动脉穿孔,或在支架内球囊过度扩张等｡术中出血可能很难被及时发现,有时需注射对比剂后观察到明显外渗而得以确认｡及时应用鱼精蛋白逆转肝素､严格控制血压和输注血小板通常是治疗的选择,但多数情况下牺牲载瘤动脉被认为是最有效的解决手段｡

迟发性颅内动脉瘤破裂通常被认为与血流导向装置置入后产生的血流动力学变化相关,多发生在术后30 d 内,既往出血､颅内动脉瘤尺寸大及后循环病变是其危险因素｡在PLUS 研究中,迟发性颅内动脉瘤破裂发生率略高(2. 1%),其中95%(20/ 21)发生在术后早期(术后< 30 d),颅内动脉瘤最大径>10 mm是术后早期迟发性颅内动脉瘤破裂的独立危险因素(OR = 5. 466,P = 0.008)｡远端脑实质出血是血流导向装置置入后预后较差的出血性并发症,其病因存在争议,可能与血流因素或微栓子形成等相关｡研究表明,约半数以上远端脑实质出血通常发生在血流导向装置置入后1 周内｡PLUS研究表明,远端前循环颅内动脉瘤是远端脑实质出血发生的危险因素,但InterPED研究认为其与颅内动脉瘤位置并无关联｡此外,使用1 个以上血流导向装置也有可能增加脑实质出血的风险｡

目前,对于血流导向装置置入后出血性并发症的预防尚无有效策略｡尽管PLUS研究认为抗血小板聚集药物与出血性并发症的风险无关,但既往研究曾报道远端脑实质出血可能与抗血小板聚集治疗有关｡有研究认为,抗血小板聚集治疗后暴露的金属表面积增加可能通过增加的剪应力而致远端血小板活化发生栓塞,并引起缺血性梗死继发性出血转化｡血流导向装置置入后出血性并发症的预防与治疗仍然有待进一步研究｡

2. 2 缺血性并发症

血流导向装置的金属可覆盖30% ~ 40%的血管壁,当血液从瘤中分流时,会出现急性血流动力学变化｡随后,由于瘤内血小板聚集而形成稳定的血栓｡但上述过程中存在支架内或载瘤动脉形成血栓的风险｡急性血栓形成并无公认的危险因素,也无明确的监测方案｡Hohenstatt 等对152 例患者共187个颅内动脉瘤的161 次血流导向装置治疗进行主动监测,观察到12例次(7. 5%,12 / 161)急性血栓形成,且首次观察到急性血栓形成的中位时间为置入后15. 5 min｡早期发现血栓确保了及时应用糖蛋白Ⅱ b / Ⅲ a抑制剂,可使所有患者在尚未发生出血并发症的情况下完全消除血栓｡术后短期内出现2例血栓复发,其中1例死亡,其余患者临床预后良好｡多因素分析显示,既往高血压病､穿支血管起源于瘤囊的患者血栓发生风险较高｡预防性口服抗血小板聚集药物是血栓形成的主要预防措施,补救措施则基于血管内动脉给药或全身静脉用药,通常机械取栓则作为最后的选择,但以上措施均有合并出血的风险｡

除血栓事件外,因术后缺血性卒中发生率较高,通常认为其为阻碍血流导向装置扩大应用的主要问题,多项研究发现,术后缺血性卒中发生率在3% ~10%｡缺血性卒中同样大多发生在血流导向装置置入后30 d内,其危险因素在不同研究报道中存在差异｡颈内动脉以外的病变在血流导向装置置入后并发缺血的风险较高,尤其是后循环的基底动脉因穿支广泛,故风险更高｡此外,既往卒中史､高血压病及不同类型血流导向装置的使用均可能对缺血性并发症的发生产生影响｡PLUS研究显示,在中国患者群体中不完全闭塞是术后早期缺血性卒中发生率降低的一个相关因素,这可能与为了提高闭塞率会增加手术时间与弹簧圈的使用导致更多的血管内皮损伤相关｡目前,预防缺血性并发症的策略仍以规范化抗血小板聚集治疗药物的应用为主｡

2. 3 迟发性并发症

除出血与缺血并发症外,血流导向装置置入后的延迟性并发症发生率并不高,但临床表现多样｡因置入物炎性反应可能诱发术后头痛､脑神经病变等,相关症状可经短期口服类固醇药物进行治疗｡血流导向装置覆盖眼动脉时也存在出现视觉症状的风险,严重者甚至可导致失明｡此外,血流导向装置置入后通常会发生继发性形态学改变,在尺寸选择不当､支架展开不充分等特殊情况下,可能存在远期支架塌陷的风险,从而影响治疗效果｡

2. 4 支架内狭窄(intra-stent stenosis, ISS)

在血流导向装置置入后长期修复的过程中,血管壁会发生内皮化,并促进颅内动脉瘤的完全消除,但内皮化程度过高则有可能发生ISS乃至闭塞｡不同研究对血流导向装置置入后ISS发生率的报道差异较大,InterPED､ASPIRe､PLUS､PUFS研究报道ISS发生率分别为0. 2%(2 / 711)､1. 6%(3 / 191)､8. 4%(111 / 1 322)､12. 1%(8 / 66)｡Gui 等纳入2015年至2020年应用PED治疗的459 例颅内动脉瘤患者,术后中位随访时间9 个月,69 例(15. 0%)发生ISS,其中9例(2. 0%)出现逆转｡在该项研究中,ISS的风险因素包括后循环颅内动脉瘤(OR =2.895,95% CI:1. 732 ~ 4. 838,P < 0. 01)､支架内球囊扩张(OR = 1.992, 95%CI:1.162~3.414,P=0.037), ISS 的保护因素包括年龄> 54 岁(OR =0.464,95% CI:0. 274 ~ 0. 785,P = 0.006)､体质量指数>28 kg / m2(OR = 0.427,95% CI:0. 184 ~ 0. 991,P = 0.026);置入PED引起的内膜增生在术后1 年内达高峰,12 个月后很少进展,24 个月内趋于逆转｡

3 血流导向装置的未来

3. 1 药物治疗策略

因血流导向装置具金属特性,常需双重抗血小板聚集治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)以降低缺血风险｡阿司匹林和氯吡格雷是目前最常用的抗血小板聚集药物｡Leung等对探究未破裂颅内动脉瘤置入血流导向装置后抗血小板聚集治疗的18 项研究进行荟萃分析,共纳入1 312 例患者1 355 个未破裂颅内动脉瘤,其中13项研究主要采用了氯吡格雷联合阿司匹林治疗,出血和血栓栓塞并发症发生率较低,平均疗效为88%,异质性为63%｡普拉格雷和替格瑞洛虽可作为氯吡格雷的合适替代品,但均基于小型队列研究｡替罗非班作为术中血栓形成的抢救措施可能有效,但需进一步探究其适应证｡

应用DAPT有增加破裂颅内动脉瘤再出血的风险,因此单独抗血小板聚集治疗(single antiplatelet therapy,SAPT)在血流导向装置使用中也有一定的需求｡Senol等对应用SAPT辅助血流导向装置治疗颅内动脉瘤的12项研究进行荟萃分析,并根据是否使用阿司匹林将患者分为阿司匹林组与非阿司匹林组｡共纳入240 例患者,其中阿司匹林组43 例,非阿司匹林组197 例｡结果显示,整体缺血性并发症发生率为9 . 80 %(95 % CI:4 . 87 % ~18 . 95 %);阿司匹林组缺血并发症发生率高于非阿司匹林组(20. 8%比6. 3%,P = 0. 02)｡SAPT整体出血并发症发生率为3. 50%(95% CI:1. 38% ~8. 81%),阿司匹林组与非阿司匹林组出血率的差异无统计学意义(9. 3%比2. 1%,P > 0. 05);总体ISS率为2. 30%(95% CI:1. 06% ~ 5.14%)｡研究认为,单用阿司匹林辅助血流导向装置治疗会导致相对较高的缺血并发症发生率,而单用普拉格雷或替格瑞洛有望用于破裂颅内动脉瘤的治疗｡

此外,他汀类药物的使用或许对血流导向装置置入后ISS有保护作用｡Flores-Milan等对94 例颅内动脉瘤患者应用PED的效果进行分析,初次随访显示52例(55. 3%)发生ISS,其中17例在随访期间进行了第2次DSA,16例患者(16 / 17)的ISS得到改善｡多因素分析显示,他汀类药物的使用可降低ISS风险(OR = 0. 279,95% CI:0. 095 ~ 0.821,P =0.001),并有助于ISS改善｡

3. 2 表面修饰血流导向装置

增加药物涂层被认为可以加快内皮化,从而降低支架内血栓形成率和减少抗血小板聚集药物的使用｡在体外研究中,Cortese 等应用参与内皮功能和血管内稳态的共受体CD31模拟涂层增强血流导向装置融入动脉壁,并促进颅内动脉瘤的愈合,研究中将镍钛诺血流导向装置浸涂CD31 模拟肽,并使用家兔颅内动脉瘤模型比较血流导向装置置入后4周CD31涂层对动脉壁的影响,结果显示,瘤颈部CD31支柱上形成的新动脉壁具有动脉中膜的特征,与对照组相比,观察组内皮具有更厚的胶原蛋白和平滑肌细胞层｡因此,研究认为CD31 涂层有利于金属血流导向装置定植促进内皮细胞表现出生理表型,同时阻止血小板和白细胞的黏附,这些特性导致瘤颈新动脉壁的快速改善和内皮化｡目前,临床上已经引入几种表面改性或涂层的血流导向装置,初步研究表明,这些血流导向装置与现在市售的设备在血管造影闭塞率方面并不逊色,且在一定程度降低了与血流导向装置相关的缺血并发症的发生率｡

PED-Shield装置是在PED 表面增加磷酸胆碱涂层,Luo等对应用PED-Shield的7 项研究进行荟萃分析,共纳入572 个颅内动脉瘤(88. 5%未破裂),围手术期并发症发生率为11. 1%(95% CI:6.5% ~ 18. 9%),术后6 个月颅内动脉瘤充分闭塞率为73. 9%(95% CI:69. 1% ~ 78. 7%),术后12个月以上颅内动脉瘤充分闭塞率为80. 9%(95% CI:75. 1% ~ 86. 1%),整体病死率为0. 7%(95% CI:0. 2% ~ 1. 5%),颅内动脉瘤破裂状态对闭塞率､并发症率或病死率无影响｡FRED-X是在FRED装置增加了抗血栓涂层,Vollherbst 等对9个中心应用FRED-X的治疗效果进行回顾性分析,纳入161 例患者共184 个颅内动脉瘤(11. 2%破裂),前循环颅内动脉瘤患者占77. 0%(124 / 161),主要不良事件发生率为3. 1%(5 / 161),7 例(4. 3%,7 / 161)发生支架内血栓形成,其中2例(1. 2%,2 / 161)导致严重缺血性卒中,病死率1. 2%(2 / 161)｡142 例患者完成影像学随访,中位随访时间7. 0个月,颅内动脉瘤完全或近全闭塞率为83 . 1 %(118 / 142)｡p64 /p48 MW HPC 装置是在p64 / p48 装置表面增加了糖蛋白Ⅱ b / Ⅲ a 抑制剂,以防止血小板聚集｡Bhogal等对24例患者30个颅内动脉瘤应用p64/p48 MW HPC装置的效果进行单中心研究,仅1例发生术中并发症(4. 2%,1 / 24),术后(183 ± 36)d 随访显示颅内动脉瘤完全或近全闭塞占比为13 / 17,未发生术后颅内动脉瘤破裂或迟发性脑实质出血,未发生死亡事件｡Derivo栓塞装置是一种新型血流导向装置,其支柱采用氧化钛和氮氧化钛精加工,以降低缺血风险｡Monteiro等对5项Derivo装置治疗颅内动脉瘤的研究进行荟萃分析,研究共纳入481个颅内动脉瘤(5. 4%破裂),总并发症发生率为4. 9%(95% CI:2. 9% ~ 7. 0%),病死率为2. 1%(95% CI:0. 4% ~ 3. 9%),随访时间为9 ~ 18个月,颅内动脉瘤完全闭塞率为81. 4%(95% CI:71. 3% ~91.5%),出现1例颅内动脉瘤迟发性破裂｡

此外,Monteiro等对应用表面改性血流导向装置治疗破裂动脉瘤的6 项研究进行荟萃分析,共纳入59例患者64 个破裂颅内动脉瘤,围手术期血栓栓塞发生率20. 0%(95% CI:7. 1% ~ 45. 1%),出血性并发症发生率8. 8%(95% CI:3. 7% ~ 19. 5%),完全闭塞率76. 4%(95% CI:58. 1% ~ 88. 3%),总病死率15. 1%(95% CI:7. 7% ~ 27. 6%),随访期间无再治疗患者｡SAPT 与DAPT 治疗在围手术期血栓栓塞并发症(P = 0. 09)､出血性并发症(P = 0. 834)､病死率(P = 0. 312)方面的差异均无统计学意义｡在DAPT或SAPT下使用表面涂层血流导向装置具有可接受的安全性,而DAPT条件下金属裸血流导向装置与SAPT条件下涂层血流导向装置疗效的随机对照试验正在进行中(NCT04870047)｡

3. 3 生物可吸收装置

目前,尚无生物可吸收血流导向装置在临床中的应用报道｡Jamshidi等在临床前研究中应用材料表面与金属血流导向装置相似的聚乳酸纤维制备编织血流导向装置,并在家兔肾动脉放置血流导向装置观察效果,术后1个月随访,可见生物可吸收血流导向装置抗压力与现有商用设备相当,血栓形成性低于金属血流导向装置,且在可吸收支架表面发现光滑的内膜层,所有被覆盖的侧支均血流通畅｡

虽然生物可吸收血流导向装置的概念相对较新,但生物可吸收冠状动脉支架已被广泛研究,许多不同装置的迭代和材料正在进入临床｡相对于传统永久性血流导向装置,生物可吸收装置的潜在优势如下:(1)降低诱导血栓形成的风险｡许多生物可吸收材料的固有表面特性比传统材料的血栓形成性更小,从而降低了急性装置血栓形成的危险｡(2)减少慢性炎性反应､内膜增生和最终诱发的狭窄｡生物可吸收装置的暂时性可能会减少血管壁对置入物的长期生物反应｡(3)减少侧支闭塞｡传统血流导向装置诱导的侧支闭塞在术后长期存在,生物可吸收血流导向装置的渐进和最终完全吸收可以减轻晚期(术后> 1 年)侧支闭塞的风险｡(4)恢复生理性血管运动的可能｡(5)减少成像伪影,对后续随访提供便利,可应用CT或MRI评估血流导向装置性能｡(6)生物可吸收材料的暂时性不会干扰患者及其血管系统的生长,因此,生物可吸收血流导向装置可拓展至患儿的应用｡

4 结论和展望

综上所述,现有多种类型血流导向装置已几乎应用于所有颅内动脉瘤,其整体安全性与有效性良好｡与装置特性相关的缺血风险与远期内皮过度增生问题,是目前血流导向装置发展过程中遇到的主要阻碍｡现有抗血小板聚集药物的开发与应用提供了更多的辅助药物选择,同时表面涂层或改性血流导向装置早期应用的出色表现也给医师带来了更大的信心｡而已在其他介入领域取得成功的生物可吸收装置值得更多的期待,并极有可能引领动脉瘤治疗的未来｡