房颤抗凝治疗的3.0时代
2017-06-30 赵爽 医界
上世纪50年代，抗凝治疗迎来了1.0时代。以华法林为代表的维生素K拮抗剂诞世，被广泛用于房颤患者以预防血栓栓塞事件。虽然华法林抗栓效果明确、可靠，但在临床应用中仍面临着治疗窗窄，易受药物、食物影响等诸多问题。人们开始致力于更安全、方便的新型抗凝药物的研发。50年后达比加群等新型口服抗凝药（NOACs）问世，开启了房颤抗凝治疗的2.0时代。随着NOACs临床应用的展开，在诸如急诊手术以及无法控制的出
上世纪50年代，抗凝治疗迎来了1.0时代。以华法林为代表的维生素K拮抗剂诞世，被广泛用于房颤患者以预防血栓栓塞事件。虽然华法林抗栓效果明确、可靠，但在临床应用中仍面临着治疗窗窄，易受药物、食物影响等诸多问题。人们开始致力于更安全、方便的新型抗凝药物的研发。50年后达比加群等新型口服抗凝药（NOACs）问世，开启了房颤抗凝治疗的2.0时代。随着NOACs临床应用的展开，在诸如急诊手术以及无法控制的出血等特定紧急情况下，对于无法快速逆转NOACs抗凝作用的担忧限制了其在临床上大展身手。如今，NOACs特异性拮抗剂的问世，正式宣告williamhill asia
已经进入房颤抗凝治疗的3.0时代。
此次ZSPE大会上，来自浙江大学附属第一医院的郑良荣教授、江苏省人民医院的王利宏教授和宁波市第一医院的储慧民教授为williamhill asia
由浅入深的阐述了房颤抗凝治疗的各个时代。
郑良荣教授的精彩演讲从华林和NOACs间的差异，NOACs彼此间的差异以及现阶段证实NOACs安全性和有效性的随机对照研究（RCT）与真实世界研究（RWS）间的差异三个方面展开。
郑教授介绍，迄今已有多项大规模前瞻性RCT试验证实了NOACs在房颤抗凝治疗中的疗效及安全性。目前在国内上市的NOACs有达比加群和利伐沙班。RE-LY、ROCKET-AF等试验已证实了达比加群和利伐沙班的抗凝效果不劣于、甚至优于华法林，而大出血风险低于华法林。
最新研究结果显示，在老年非瓣膜性房颤患者中，利伐沙班较达比加群更易增加出血风险。但前者仅35%依靠肾脏清除，而达比加群的肾清除率达80%，因此利伐沙班较达比加群更适用于肾功能损害的患者。
RCT可提供“理想”环境下药物的干预效力，而RWS可评估在真实临床环境中干预性实验的效果。关于NOACs真实世界的研究结果需要从方法学和研究结果2个维度进行科学的解读。方法学上，需准确识别对照组、选择新诊断者作为研究对象，采用与RCT一致的研究终点。结果解读上，需关注是否是直接头对头比较的结果，以及结果是否能再次验证RCT结果。
王利宏教授介绍，NOACs的安全性和有效性已在真实世界研究中得到了证实，但是在特定紧急的情况下，诸如急诊手术或操作以及无法控制的出血中可能需要快速逆转NOACs的抗凝作用。
Idarucizumab (依达赛珠单抗)应运而生，它是目前唯一在美国和欧盟获批并且广泛易得的NOACs拮抗剂，其问世进一步的坚定了临床医师应用NOACs的信心。
Idarucizumab (依达赛珠单抗)为人源化的Fab片段，因此具备广泛易得的特点；可快速逆转达比加群的抗凝作用，其对达比加群的亲和力较达比加群对凝血酶的亲和力高350倍；静脉用药后立刻起效，可在3.5个小时内终止胃肠道出血，4.5个小时内终止胃肠道外出血；半衰期短，一旦手术或出血事件解决，可以重新开始抗凝治疗；最重要的是其无内在的促凝和抗凝活性，无禁忌症，可以和其他支持治疗同时进行。
储慧民教授介绍道，D二聚体是纤维蛋白原被最终激活为纤维蛋白时的伴随产物，在无其他原因造成的凝血前体下，血浆D二聚体升高常提示有血栓形成。
研究结果提示D二聚体与房颤患者血栓事件及预后密切相关。RE-LY亚组分析结果显示D二聚体水平与卒中、全身栓塞事件、主要出血事件、全因死亡事件及心血管死亡事件均显着相关。含D二聚体的生物标志物模型对房颤患者的危险评估可能优于CHA2DS2-VASC评分。基于此，2016年的ESC威廉亚洲博彩公司
推荐生物标记物可被考虑用于对房颤患者卒中与出血危险的进一步分层。
最后，来自浙江大学邵逸夫医院的傅国胜教授对此次会议进行了总结。傅教授强调抗凝治疗是必要的治疗。近年来，关于NOACs的研究取得了巨大的进展，应将成果进一步的转化为临床应用，使广大患者获益。
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