过犹不及：脑过度灌注综合征

导读

脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。多数患者可完全恢复，但少数可有脑出血等并发症，预后差，需要引起重视。

现结合宾夕法尼亚大学影像科的 James X. Chen 在 Auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。

病史

58 岁男性，左颈动脉内膜切除术后一天出现言语困难和右侧偏瘫。急诊室时，患者又出现癫痫持续状态。

影像学检查

图 1 为头颅 CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失

图 2 为头颅 CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度（红色圈）

图 3 为头颅 CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失

图 4 为头颅 CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，左侧大脑半球和左侧基底节区呈略高密度（红色圈）

图 5 为头颅 MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号

图 6 为头颅 MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号

图 7 为 DWI 序列，未见弥散受限区域

图 8 为 ADC 图，左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）

图 9 为脑动脉冠状位 MIP 图，左侧各动脉显示可

影像学发现

头颅 CT：示左侧大脑半球和左侧基底节区脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度。未见颅内血肿或大片的脑梗死。未见脑积水表现。

头颅 MRI/MRA：FLAIR 序列示左侧大脑半球皮层和皮层下高信号，这与 CT 上脑回肿胀表现相一致。无弥散受限。FLAIR 信号异常区域在 ADC 图上表现为高信号，表明有弥散增加。冠状位 MIP 图示左颈内动脉、左大脑前和左大脑中动脉显示正常。

鉴别诊断

脑过度灌注综合征、急性缺血性脑梗死、癫痫持续状态、可逆性后部脑病综合征

诊断

脑过度灌注综合征

讨论

脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。CEA 术后无症状性脑过度灌注常见，约占 19%，但是出现综合征者罕见（约占 1%～3%）。

大部分学者认为，其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加 100% 以上）所致的一系列临床症状的总称。

多在 CEA 术后数天内发生（多见于术后 6 天）。大部分患者可完全恢复，很少有后遗症发生。合并颅内出血者（发生率小于 1%）预后欠佳，这时需要及时治疗，以避免严重后果，如患者死亡。严重时可出现颅内出血，所占比例不到 1%，预后很差。

1. 病因

（1）脑血管自动调节功能受损

由于颅外颈动脉狭窄患者在接受扩张术后，管径扩张到最大程度，使得脑血管自动调节功能受损。

CEA 术中，颈内动脉被夹闭，导致脑血管内一氧化氮水平增高，随后血流恢复，血液内高氧水平导致自由基增加，也会导致脑血管自动调节功能受损。

（2）CEA 术中，颈动脉体处于去功能状态，导致压力感受器功能障碍，术后血流量反射性增加。

2. 危险因素

病人相关：老年，高血压，糖尿病；

解剖相关：双侧病变，颈动脉狭窄严重；

技术相关：颈动脉夹闭时间过长。

3. 临床表现

最常见的症状为患侧头疼和意识改变。可有同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压等。出现脑水肿后可有相应的神经症状和癫痫。颅内压增高提示可能有颅内出血。

4. 影像学表现 

CT：病变同侧脑沟消失，脑回肿胀。不到 1% 的病例可有急性颅内出血。

MR：T2/FLAIR：皮层和皮层下高信号。DWI：正常或弥散增强（弥散不受限）。CBF/CBV：升高（术后比术前升高数倍具有诊断意义）。

5. 治疗

术后积极控制血压可起到预防作用。对于发生癫痫者使用抗惊厥药（预防性使用抗惊厥药物是否有效尚未被证实）。采用甘露醇和高渗盐水、过度通气来缓解脑水肿。