病例分享：中年男性突发胸痛伴左背部疼痛，这个诊断千万别忽视
2017-12-12 上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科 牛磊 费爱华 吴增斌 王海嵘 高成金 潘曙明 中国医学论坛报今日循环
患者男性，58岁。因突发胸痛伴左背部疼痛3小时就诊。
主诉与病史
患者男性，58岁。因突发胸痛伴左背部疼痛3小时就诊。患者3小时前无明显诱因出现剧烈胸痛，伴左背部剧痛及大汗，无胸闷、气促、心悸，无头晕、头痛、黑蒙、晕厥、四肢抽搐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。遂至我院急诊。有痛风病史，无高血压病、冠心病等病史。
查体
体温37℃，血压140/80 mmHg，呼吸18次/分，脉搏100次/分。患者意识清晰，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音；心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音、病理性杂音及心包摩擦音；腹平软，无压痛，移动性浊音（-）；双下肢无水肿；四肢肌力正常，活动自如，神经系统查体未见阳性体征。
实验室检查
查血常规、电解质、动脉血气分析无明显异常；D-二聚体1.15 mg/L，纤维蛋白降解产物63.91 mg/L，凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均正常；C-反应蛋白<8 mg/L；丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白均正常；尿素8.9 mmol/L，肌酐、尿酸正常；氨基末端B型脑钠肽前体592.00 ng/L，心肌型肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白正常；血淀粉酶正常。
诊疗经过
入院即刻心电图示快速心房颤动（房颤），约0.5 h后复查示：房颤，aVL、V3~V6导联ST段抬高1.5~10.0 mm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4R、V5R导联ST段水平型压低1~3 mm。入院后0.5 h患者突发意识丧失，心电监护示室性心动过速（室速），予体外电复律后室速终止，并予胺碘酮、利多卡因抗心律失常，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板凝集治疗。
急行经皮冠状动脉介入术（PCI），术中见：左冠状动脉主干无异常，左前降支近段30%~40%狭窄，左回旋支管壁不规则，右冠状动脉近段及远段轻度狭窄，主动脉未见造影剂外渗。故排除AMI诊断，考虑主动脉夹层（aortic dissection，AD）。遂行主动脉螺旋CT造影（CTA）示升主动脉、降主动脉及腹主动脉撕裂。确诊为急性AD（Stanford A型）。心胸外科医师考虑患者心功能差，夹层范围大，先行主动脉夹层腔内隔绝术。术后予气管插管呼吸机辅助呼吸、抗感染、利尿、强心、控制心律等对症支持治疗，患者未再出现心律失常，但因患者心功能差，有效循环及灌注不足，于术后18天出现休克、昏迷、无尿，予充分液体复苏、血管活性药物、床边连续肾脏替代疗法等抢救无效，死亡。
急性主动脉夹层
近年来随着人口老龄化、高血压病发病率的日益升高，急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）发病率亦明显升高。尽管临床表现为突发撕裂样胸痛伴血压升高的典型AD患者诊断并不困难，但部分患者因起病突然，病情进展迅猛，临床表现复杂多样，首诊常误漏诊。特别是以胸痛为主要症状的AD患者，与急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）鉴别有一定难度。有作者新近总结10年误诊文献数据提示，AD首位误诊疾病为AMI，极易误行溶栓治疗导致病死率增加，故二者的鉴别诊断至关重要。
AD好发于中老年人群，男性多于女性。本研究文献复习589例误诊病例中，男女比例为4︰1，发病年龄为（55.1±3.5）岁。同时，AD还有明显的季节性发病特点。Mehta等观察957例AD患者，发现AD冬季发病率远高于其他季节。也有研究显示，2月、10月和11月AD发病尤为显著。Manfredini等认为，AD冬季发病率明显升高，与天气寒冷导致交感神经兴奋性增强，引起血压升高并加重动脉痉挛有关，加之气温过低可造成纤维蛋白原升高，上述原因共同导致AD的季节性发病特点。目前我国急性AD发病率明显升高，可能与高血压发病率升高和缺乏有效控制直接相关。本研究文献检索纳入的589例误诊病例中，最常见基础病因为高血压病，其次为糖尿病。此外，吸烟史对AD的发病也有一定影响，但无明确病史者也占有相当比重。
我国AD文献报道逐年增多，早期以个案报道为主，近年来以新技术疗效研究、临床流行病学特征分析为主，也有不同级别医院内AD误诊病例横断面研究和较大样本回顾性研究报道。
总结我国AD特点为：临床表现多样化，发病年龄年轻化，误漏诊情况多，外科手术和介入治疗比例相对不高，住院和手术前病死率高，并发症多。
误诊原因分析
临床表现无特异性且无明显诱因
AD因撕裂的部位、范围、累及主动脉分支的不同以及合并疾病的不同，临床症状多样。本病除表现为典型胸痛外，还可表现为背痛、腰痛、腹痛等，甚至部分患者无明显疼痛症状，而仅表现为下肢无力、胸闷、大汗等，易误诊。超过20%的AD患者缺乏典型的胸痛表现，而以晕厥或神经系统症状为主。本研究文献复习发现10.9%的患者以晕厥或神经系统症状为首发症状，分别误诊为脑血管意外、脊髓炎等神经系统疾病。由于AD患者发病突然，多无明显诱因，本文报告病例即无明显诱因，仅有痛风病史。
缺乏对本病的认识和警惕性
大部分AD患者以剧烈胸痛为首发症状，表现与冠心病相似，当该类患者出现类似急性冠状动脉综合征心电图改变时，接诊医师往往局限于急性冠状动脉综合征诊断，而忽略血管及胸腔外脏器病变，导致误诊。本文报告病例即因突然出现胸痛伴左背部疼痛3 h，急诊期间出现恶性心律失常，心肌酶及心电图均提示急性冠状动脉综合征，故导致首诊医师和心内科会诊医师均考虑为AMI，直至PCI术中未见病变血管，方排除AMI诊断，考虑AD。
防范误诊措施
提高首诊医师尤其急诊医师对本病的认识，详细询问病史及认真查体。当患者胸痛与心电图表现、症状和体征、血压与休克表现不相符时，应仔细鉴别诊断。
重视影像学检查：首诊医师应据患者病情及实际情况,及早选择或联合应用X线胸片、心脏B超、MRI等影像学检查，以确诊和（或）排除诊断。部分患者X线胸片示主动脉增宽影，对该病诊断具有提示意义。
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