误诊分析：这位右侧微浸润性腺癌做过手术的患者左下结节随访又进展，我建议她切了，结果连原位癌也不是！

前言：肺结节是否考虑恶性以及是否到了要干预的程度，随访对比是最为重要的。另外就是如果多发结节有的是恶性，那么其他的即使影像不如其典型，也容易是恶性。所以在原来的认知中，对于今天分享的这种两侧都是磨玻璃结节，一侧已经切除证实是微浸润性腺癌，而另侧结节随访中又有所进展的，那肯定也是恶性的概率大得多。基于影像的判断，不单是我，也包括原来为其行右侧手术的省级医院教授和其他看过的多位胸外科大咖也都是建议她手术的。但切出来来病理却只提示为非典型腺瘤样增生，似乎感觉开早了！

简要病史信息：

患者检查发现肺部结节，右侧曾在某省级医院行楔形切除，术后病理是微浸润性腺癌。当时医生未告知左下也有结节，在后续的随访中发现，并回头看术前的片子，当时也有的。约半年前复查发现左下病灶较前略有进展，多家医院均建议她手术，来我门诊后我觉得仍是纯磨玻璃密度，虽考虑肿瘤范畴，但一是她女儿要高考，想高考后再手术；二是我还是想再过4-6个月复查一次靶扫描看看细节信息再定。所以近期到杭州市肿瘤医院复查了靶扫描，结果出来后，我也建议她可以考虑开刀了。当然若不想开，半年复查待再有实性成分出现并具一定风险再开也是可以的。结友觉得女儿考试完成后有空陪护，再加上其他省级医院也是建议她手术，还是决定切了算了。

影像展示与分析：

非薄层：

左下叶淡磨玻璃密度，似乎有点像片状，密度较淡。

薄层：

轮廓较为清楚，病灶大是不大的，但有血管走向病灶。

靶重建：

磨玻璃密度，轮廓较清，边缘显毛糙，而且有血管走向病灶，病灶夹在两支血管间。

边缘毛刺明显，灶内有小空泡征，贴边有血管走行。整体轮廓与瘤肺边界清。

毛刺较锐利、血管穿行明显、边缘细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清，灶内有细支气管扩张。

血管贴边。

少许偏实性（血管），轮廓清。

毛刺明显，细支气管扩张，小血管进入，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

毛刺与血管征。

毛刺明显，血管征也明显，轮廓清，边缘毛糙不平。

灶内小空泡征，边缘细毛刺，血管进入以及轮廓与边界清。

明显异常增粗的血管走向病灶，灶内有小空腔（考虑扩张的细支气管），毛刺明显，血管弯征也可见。

影像印象：

左下这个病灶太典型的，所有磨玻璃密度结节是恶性的影像特征它几乎都有：磨玻璃密度伴轮廓与瘤肺边界清、随访持续存在、血管弯征、细毛刺征以及毛刺锐利、灶内血管穿行与进入的血管异常增粗、表面不平、灶内空泡征以及细支气管扩张。只是实性的肿瘤的成分仍不太明显。但由于位置在边上，随访有所进展，楔形切除方便，考虑局部切了仍是优选项。当然我也与结友充分沟通并告知：若暂不手术，风险也不大，可以待到出现实性成分再开，预后是一样的。

最后结果：

结友慎重考虑后仍决定放弃原来手术的省级医院，选择在杭州市第一人民医院williamhill asia 团队进行手术。

结果剖面似乎密度偏深了点，一般肿瘤性的灰白较为多见，质硬是偏硬的，边缘也有灰白成分。

术中快速切片以及术后常规病理均示：肺组织内肺泡间隔增宽伴纤维化，局部肺泡上皮增生呈不典型腺瘤样增生。

感悟：

术前考虑微浸润性腺癌可能性大，病理出来连原位癌也没到！严格来说是误诊，实际来说是感觉切早了！但其实我个人以及结友后续交流，williamhill asia 均认为并不亏的，毕竟影像并不能等同于病理诊断，williamhill asia 是否手术的决策无法依据最后的病理结果来决定，而只能今年术前影像上来看，随访有无进展、风险程度评估以及心理状态、肺功能损失的多少等综合考虑决定。我后来与结友交流，对病理与术前的影像判断不太符合，委婉表达了自己的歉意，但仍表明从影像上无法得出不典型增生的判断。结友回复：叶医生，没事的，外科医生我见过好多位，你是最保守的外科医生了已经，我相信你的判断，而且原来某省级医院那医生这样一弄（术前没说，随访中发现，回头再看又说也有此病灶），我内心其实还是有一点点焦虑的。而且这征状都出来了，总有一天它会变成变微浸润的，何必养大它，再年年龄大年来万一那些基础病来找我，还增加了麻醉风险，又恰逢女儿高考完了，一切应该是上天安排好的吧。理解是最好的支持！