前降支急性闭塞开通术中反复室颤
2023-12-30 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
患者男性,45岁,胸闷、胸痛7小时,加重1小时急诊入院。
术中反复室颤
1 病例资料
患者男性,45岁,胸闷、胸痛7小时,加重1小时急诊入院。
入院时间:2022-11-01。
患者7小时前出现胸闷、胸痛,位于胸骨后,持续3分钟左右缓解,当时未重视就诊。1小时前患者再次出现胸骨后疼痛,范围约手掌大小,持续不能缓解,伴全身大汗淋漓,面色苍白,急入我院急诊。
急查心电图提示:急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
立即予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg负荷抗血小板聚集,急诊行冠脉造影术。
既往高血压病史多年,吸烟20支/天,20余年。
入院查体:心率107次/分,血压146/98mmHg,神志清,精神可,呼吸平稳,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,双肺未及干湿啰音,心界不大。
2 初步诊断
急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
Killip Ⅰ级
高血压病(很高危组)
3 药物治疗
阿司匹林肠溶片300mg po st
替格瑞洛片180mg po st
普通肝素4000U iv st
术前心电图:
4 急诊行冠脉造影检查
右冠脉开口畸形,JR 4.0造影导管不能到位,患者感胸痛剧烈,突发意识丧失,心电监护提示心室颤动,立即电除颤1次,恢复窦性心律,频发室早,予以胺碘酮应用。
直接快速6F EBU 3.5指引导管行左冠脉造影。
造影结束,监护再次出现频发短阵室速,很快再次室颤,立即予以胸外按压,电除颤。考虑电风暴,予以艾司洛尔应用。
5 治疗过程
生命体征稍稳定后再次调整EBU到位:快速送Sion导丝成功通过前降支闭塞段至远段,2.0×12mm球囊LAD近中段12atm扩张后恢复前向3级血流。
患者再次出现剧烈胸痛,短阵室速后出现心率,血压下降,最低40次/分,阿托品0.5mg静推,去甲肾上腺素静脉泵入,2.5×15mm球囊LAD近中段反复预适应扩张。
患者生命体征不稳定,2次室颤后台上出现烦躁,意识较前下降。
监护提示频发室早,心率88次/分左右,血压去甲肾上腺素维持在100mmHg左右。
有IABP指征。
第一想法就是恢复血流快速下台。
经导管冠脉内推注替奈普酶4mg后前降支恢复3级血流。
观察一会患者生命体征较前稳定,遂进行下一步PCI治疗。
LAD近中段残余严重狭窄,2.5×15mm支架通过中段有阻力,2.5×10mm切割球囊扩张局部病变。
3.5×28mm支架LAD近中段精确定位,14atm×8秒释放。
3.5×8mm、4.0×12mm非顺应性球囊支架内后扩张。
最后结果:
患者生命体征相对平稳,再次行右冠脉造影,JR仍无法找到右冠脉口,更换AL造影管开始仍未发现,准备放弃时无意中弹入右冠脉口,右冠脉无明显狭窄,血流3级。
6 围手术期管理出现的问题
① 患者夜间出现胸闷、气喘症状,稍有烦躁,监护提示:血压115/65mmHg左右、SPO₂最低90%、心率110~130次/分。
处理:呋塞米40mg静推,尿量约800ml,症状稍缓解,凌晨再次出现胸闷、气喘,予以注射用重组人脑利钠肽4ml/h持续泵入,共泵入4天,继续利尿减轻心脏负荷。
② 患者术后前4天一直心跳偏快,波动于100~135次/分,监护提示偶发室早。
处理:逐步调整美托洛尔缓释片剂量,效果不佳,心功能明显改善后仍心跳快,至第4天后才缓慢降至90次/分以下。
7 实验室检查
2022-11-01 cTnI 0.059ng/ml;BNP 10pg/ml(术前)
2022-11-01 cTnI 41.969ng/ml;BNP 238pg/ml(术后)
2022-11-02 cTnI 35.514ng/ml;BNP 1135pg/ml
2022-11-04 cTnI 16.128ng/ml
2022-11-06 cTnI 9.227ng/ml
2022-11-09 cTnI 5.143ng/ml;BNP 177pg/ml
2022-11-02心电图:
2022-11-05心电图:
2022-11-03心超:
8 出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
Killip Ⅱ级
心室颤动
高血压3级(很高危组)
双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成
9 出院带药
阿司匹林肠溶片100mg qd po
替格瑞洛片180mg bid po
阿托伐他汀片20mg qn po
美托洛尔缓释片1# qd po
沙库巴曲缬沙坦片1# bid po
达格列净片10mg qd po
海博麦布片10mg qd po
10 讨论
① 急诊心肌梗死病情危急患者,造影血管(左,右冠脉)如何选择?
② 替奈普酶急诊PCI术中冠脉内应用:指征?剂量?效果?
③ 患者术后心率持续偏快,有无更好办法?
④ STEMI患者,尤其是病情危重、极高危病变(左主干、粗大前降支、右冠脉等),IABP、ECMO非常重要。
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