羊了以后，之前打的玻尿酸，过敏了？

Hey guys，今天分享的案例系列来自九院的@王晨羽等医生。

面部美容注射是临床实践中最受欢迎的手术之一，具有恢复时间短、并发症风险小等优点。常见的并发症包括肿胀、发红和偶尔的瘀伤。血管意外和复视很罕见，但近年来越来越常见。真皮填充剂的超敏反应很少，因为注射通常被认为是非免疫原性的。在此，作者报告了两例COVID-19疾病后皮肤填充剂超敏反应病例。

病例报告1

1名40岁女性，就诊时主诉双侧下眼睑肿胀。患者报告称，2017年在颧骨区域（2毫升/侧，Restylane）和泪沟（1毫升，Guerlain）注射透明质酸（HA），无不良反应。2022年12月，她出现咳嗽和发烧，体温达到38.5摄氏度，新冠肺炎检测呈阳性。十天后，两个泪沟都出现肿胀，没有瘙痒或疼痛。

图1

七天后，下眼睑肿胀明显，但既不疼也不痒。她去看皮肤科医生，认为是皮炎。随后，她接受了克拉霉素（0.5 g/天，7天）和氯雷他定（10 mg/天，7天后）治疗，但没有缓解。过敏性血液测试显示：对牛奶轻度过敏。后来，她外用夫西地酸，口服依匹那丁10mg/天，1周后仍未缓解。然后她去了作者的医院。体格检查显示：双侧下眼睑红肿，面积约3cm*2cm/侧（图1）。触觉检查显示质地坚硬，压痛（+）。超声检查显示，双侧下眼睑区皮下软组织增厚，血流信号增加（图2）。眶下区域的磁共振成像检查在T1加权成像时显示出等强度，在脂肪抑制的T2加权成像中显示出极高的信号（图3）。

图2

免疫评估测试显示：红细胞沉降率15 mm/h（0-20 mm/h），狼疮抗凝血剂1.08（\1.2），抗心磷脂IgG抗体B9.4（\15GPL），抗心磷脂IgA抗体B9.4[\12APL]，抗心脂IgM抗体17.8[\12.5MPL]，抗核抗体阳性，抗SS抗体（弱阳性±），抗双链DNA IgG，抗Sm抗体，抗Ro-52抗体，抗SSBantibody，抗SCL-70抗体，抗Jo-1抗体阴性，补体C3 1.24（0.74–1.4 g/L），补体C40.18（0.1–0.4 g/L），免疫球蛋白IgG 14.21（8.6–17.4 g/L），抗体IgA 1.85（1–4.2 g/L），IgM 2.08（0.5–2.8 g/L）。

她拒绝了进行病理活检的建议。她第一次口服泼尼松40 mg/d，持续一周，症状略有好转。然后，她在两个眶下区域注射了透明质酸酶。一个月后，肿胀明显改善（图4）。然后，她又接受了两次透明质酸酶注射。6个月后，患者表示症状基本消失。

图3

图4

病例报告2

一名51岁女性，就诊时主诉双侧颧骨区域肿胀。两年前，她在眉毛和鼻子注射了HA，并在双侧颧骨区域注射了胶原蛋白。她否认注射后有任何不良反应。2022年12月，她出现咳嗽和发烧，体温达到38.7摄氏度，新冠肺炎检测呈阳性。7天后，眉毛、鼻子和双侧颧骨区域出现肿胀，没有瘙痒或疼痛（图5）。她去了诊所，接受了5天的静脉注射糖皮质激素和克林霉素。肿胀明显好转，但偶尔会出现，尤其是在她休息不好的时候。然后，她在鼻子和眉毛处注射了三次透明质酸酶，之后肿胀几乎没有发作。然而，双侧颧骨区域的肿胀持续存在并发展为硬结（图6）。

图5

文献综述

根据Murad的指导，作者于2023年4月进行了文献综述。在PubMed中使用以下搜索术语来获得所有相关的英语文献：填充剂注射、透明质酸、超敏反应、肉芽肿、过敏、新冠肺炎、SARS-CoV-2。本研究选择的相关文章包括原创文章和病例报告/系列。这些数据摘自文章：作者、发表年份、患者年龄和性别、填充剂、注射部位、症状和体征、发病时间、诊断结果、治疗和预后。作者只能分析这些文章中获取的数据，其中一些报告不完整。

本综述包括6篇文献中的6例病例。她们均为女性，确诊感染新冠肺炎。其中5例接受透明质酸注射，1例接受聚丙烯酰胺注射。注射后时间为8个月至9年。感染后2-4周出现症状。临床表现包括肿胀、水肿、硬结、红斑和压痛。出现症状的部位是注射部位，同时在每个注射部位出现症状，包括脸颊（n=3）、眼周区域（n=2）、嘴唇（n=2。患者接受了抗生素、抗组胺药和激素治疗。大多数患者的预后没有提及。

图6

讨论

两名患者的超敏反应诊断是基于他们的临床表现。免疫状态的检测表明，第一名患者的身体有轻微的免疫过度活跃，但没有达到自身免疫性疾病的水平。五年前，当她接受填充剂注射时，她没有任何不良反应，但在感染Covid-19后，她出现了明显的症状。因此，综合分析认为是新冠肺炎感染引起的免疫障碍，其次是超敏反应。

其中一个原因是患者的免疫紊乱。感染新冠肺炎可引起全身炎症风暴。各种证据表明，新冠肺炎感染可导致免疫系统失调。报告显示，一些新冠肺炎患者会患有自身免疫性疾病，如血管炎、关节炎、结节病和系统性硬化。免疫相关表现可能与新冠肺炎感染的严重程度有关。COVID-19感染和免疫失调的确切机制尚不清楚。然而，长期以来，病毒感染一直被认为是免疫紊乱的诱因，尤其是自身免疫性疾病。此外，据报道，接种新冠肺炎疫苗后的患者也出现了类似的超敏反应。这种现象可能表明新冠肺炎病毒的表面蛋白确实有可能导致自身免疫功能障碍。

图：新冠疫苗接种后，注射肉毒毒素超敏反应

第二个可能的原因来自HA和交联剂的免疫原性。HA引起的延迟性肿胀被认为是由于IV型超敏反应，该超敏反应由T淋巴细胞引发，并由CD4+细胞介导。HA是一种高分子量糖胺聚糖多糖，是组织基质和液体的组成部分，稳定真皮的细胞内成分，并发挥多种作用，包括调节渗透压平衡、细胞增殖、粘附和迁移。HA作为CD44的主要配体，CD44是一种在哺乳动物细胞上表达的糖蛋白，参与细胞信号传导，其与HA的结合导致活化和淋巴细胞归巢和裂解。高分子量HA具有抗炎作用，而低分子量HA具有促炎作用。低分子量HA激活巨噬细胞和树突状细胞，并通过CD44细胞表面受体向T细胞传递共刺激信号，从而分别通过合成酶或透明质酸酶影响HA的产生或降解。此外，用于生产填充剂过程中使用的稳定粘弹性凝胶的交联剂可能会引发免疫反应。

治疗和预防

目前对COVID-19疾病后皮肤填充剂超敏反应的治疗尚未达成共识。抗组胺药的使用是有争议的，因为它们在IV型超敏反应中的有效性有限。免疫抑制剂、激素治疗和提倡的剂量建议范围为每天30至60 mg，根据症状严重程度在五天内逐渐减少。在急性症状消退后溶解剩余的HA填充剂更有效。血管紧张素转换酶抑制剂可用于治疗新冠疫苗诱导的超敏反应，值得尝试。因此，建议劝阻患者在急性感染阶段接受填充剂注射。对于新康复的患者，进行皮肤测试可能会有一些好处。

参考文献

1. Wang HC, Zhou X, Zheng D. Dermal Filler Hypersensitivity Post-COVID-19 Illness: Case Series and Literature Review. Aesthetic Plast Surg. 2023 Dec 6. doi: 10.1007/s00266-023-03754-9. Epub ahead of print. PMID: 38057599.